Caso clínico Nº FC/18/1321-000389

Caso clínico Nº FC/18/1321-000389
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Publicado por PAULA IBARGUEN SAMPEDRO el 31/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/1321-000389

Enfermedades / Situaciones clínicas

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SOBREPESO/OBESIDAD

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 48 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a la consulta de enfermería para control y seguimiento de peso ya que la situación actual le comienza a afectar en las actividades básicas de la vida diaria ya que presenta disnea con esfuerzo. Peso: 92 kg. Talla: 1,73 m IMC: 30.6 Antecedentes personales: HTA con tratamiento oral desde hace 5 meses, apendicectomía en 2006. No alergias conocidas. Fumador de 15-20 cigarros al día.

1. Respiración: Disnea cuando realiza esfuerzos.
Fumador de 15-20 cigarros diarios.
2. Alimentación / Hidratación: Hábitos nutricionales no saludables. Ingesta excesiva, por encima de las necesidades requeridas.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones. Presenta los conocimientos de una correcta alimentación pero no los pone en práctica.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c índice de masa corporal por encima del percentil 75 para la edad y/o falta de condición física m/p sedentarismo y malos hábitos alimentarios	1º semana	1º semana
00015 - Riesgo de estreñimiento r/c obesidad m/p sedentarismo	1º semana	1º semana
m/p Sobrepeso	1º semana	1º semana

Resultados NOC

0208 - Movilidad

Marcha

0405 - Perfusión tisular: cardíaca

Presión sanguínea sistólica Presión sanguínea diastólica

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

4310 - Terapia de actividad

Ayudarle a programar períodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria Enseñar al paciente y/o a la familia el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de la funcionalidad y la salud Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gama de actividades

4360 - Modificación de la conducta

Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente

4050 - Precauciones cardíacas

Proporcionar comidas en poca cantidad y frecuentes

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

La clave para crear hábitos de vida saludable en este caso es una correcta alimentación y realizar ejercicio físico adecuado a su estado.
Una vez el paciente integre esos conocimientos y vea que aplicándolos se encuentra mejor (sobre todo respiratoriamente), le motivará a continuar con ellos.