Caso clínico Nº FC/18/25/48-000111

Caso clínico Nº FC/18/25/48-000111
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Publicado por PATRICIA FIERRO GARCIA el 18/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/25/48-000111

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS
SOBREPESO/OBESIDAD
INCONTINENCIA URINARIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 85 años Profesión: ex-ganadero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 85 años, que llama al centro de salud para concertar una cita domiciliaria, tras haber sufrido una caida, sin perdida de consciencia. Vive con la mujer y un hijo soltero. Antecedentes personales: HTA en tto (bien controlado), Obesidad (>30%), Incontinencia urinaria. No habitos toxicos. No alergias conocidas. Vacunación correcta. En la visita domiciliaria observo un scalp (5x5) en pierna derecha.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Alimentación inadecuada, en exceso.
3. Eliminación: No estreñimiento. Incontinencia urinaria grado II (esfuerzo moderado), precisa absorbentes.
4. Movilidad / Postura: Limitación moderada debido a su edad y obesidad.
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa pequeña ayuda.
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Un scalp (5x5) en pierna derecha (zona tibial), no signos de infección, bordes irregulares, tejido de granulación, piel perilesional intacta.
9. Evitar peligros: Dolor moderado que le imposibilita la deambulación, preocupado por no poder realizar las actividades que hasta el momento realizaba.
10. Comunicación / Relaciones sociales: La incontinencia urinaria no le impide mantener sus relaciones sociales.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento: Preocupado por no poder relacionarse con sus vecinos, debido a la inmovilidad que le produce la herida.
14. Aprendizaje: Conoce los beneficios de una alimentación adecuada, pacto con el paciente la disminución de la cantidad de alimentos.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida por traumatismo
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herida
	00017 - Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c debilidad de los músculos pélvicos, deficiencia del esfínter uretral interno y/o entre otros factores m/p perdida involuntaria de orina
	m/p obesidad

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0502 - Continencia urinaria

Pérdidas de orina entre micciones

1627 - Conducta de pérdida de peso

Controla la ración de alimentos

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

0610 - cuidado de la incontinencia urinaria

Discusión del caso clínico

Con los NOC y NIC planteados, espero la curación de la herida, disminución de 5 kilos de peso y la movilidad progresiva hasta recuperar su actividad previa.