Caso clínico Nº FC/18/38-000277


Publicado por Cristina Garcia el 21/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/38-000277

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • SOBREPESO/OBESIDAD

Sexo: Mujer Edad: 81 años Profesión: Ganadera jubilada País: España

Motivo de consulta: MOTIVO DE CONSULTA: acudo por primera vez al domicilio de la paciente para realizar la cura programada de úlcera de 3º grado en MID y aprovecho para valorar el grado de cumplimiento de sus necesidades básicas. ANTECEDENTES PERSONALES: Artrosis, Osteoporosis, HTA, Obesidad, Edemas, Estreñimiento. ANTECEDENTES FAMILIARES: Cáncer de mama (madre), cáncer de pulmón (padre) ALERGIAS: No conocidas FÁRMACOS QUE TOMA: Omeprazol 20mg, 1comp/día, vo Duphalac 1sobre/día vo Atenolol 100mg 1comp/día, vo HÁBITOS: sedentarismo. HISTORIA GINECO-OBSTÉTRICA: multípara (2 hijas). Menopaúsica. No sangrados post- menopausia. INMUNIZACIONES: las propias de la infancia. Refiere vacunarse anualmente de la gripe.

  • 1. Respiración: - FR: 16 rpm
    - SatO2: 97%
    - secreciones,: ausentes
    - ruidos respiratorios a la auscultación: ausentes
    - tos: ausente
    - disnea: ausente
    - Refiere dificultad para respirar ante grandes esfuerzos.
  • 2. Alimentación / Hidratación: - estado general de la boca: buen aspecto
    - coloración: rosada de lengua y encías
    - prótesis dentales: en ambas arcadas
    - talla: 162cm, peso: 98kg, IMC: 37,40 (obesidad)
    - Comidas al dia: 3. Refiere picotear entre horas.
    - Beber. Dice beber unos 2 litros de agua al día, no bebe alcohol, ni bebidas gaseosas.
    - Sigue una dieta rica en grasas, proteínas y dulces.
  • 3. Eliminación: - Sudoración: normal
    - Patrón intestinal: irregular. estreñimiento ocasional
    - Patrón urinario: refiere realizar 4-5 micciones al día. No refiere síntomas urinarios
    - Menstruación: menopáusica, no presenta sangrados post-menopausia
  • 4. Movilidad / Postura: - TA: 140/80 mmHg
    - FC: 69 lpm
    - Edemas: si, en MMII
    - Varices: no
    - Hemorroides: no
    - diestra
    - Manifiesta dificultad para mantenerse de pie sin apoyo y para levantarse del sillón y de la cama. Refiere precisar bastón para deambular y ayuda para subir y bajar escaleras.
    - Refiere permanecer todo el día en casa, sin a penas moverse: cama-sillón, sillón -cama. Refiere no salir de casa porque teme caerse y fatigarse al subir y bajar las 20 escaleras que tiene para acceder a la calle.
    - Observo que la postura que adopta sentada en el sillón no es adecuada, puesto que se sienta muy al borde del mismo.
  • 5. Dormir / Descansar: - aspecto : descansado
    - ojeras. no
    - bostezos. no
    - Numero de horas que duerme: 7-8 horas por la noche y una siesta de 1 hora por la tarde.
    - Refiere que no le cuesta mantener ni conciliar el sueño.
    - Refiere sensación de haber descansado
    - Comenta que se viste ella sola pero que la cuesta mucho y que se fatiga al hacerlo
  • 6. Vestirse / Desvertirse: - Ropa que lleva puesta: adecuada para estar en casa: falda, calcetines, polo, sudadera y delantal
    - Caracteristicas del pelo: teñido y despeinado
    - Uñas: largas y pintadas
    - Joyas. Lleva puesto un colgante con la foto de su difunta madre, un anillo de oro, pendientes y un collar.
    - Maquillaje. No está maquillada
  • 7. Temperatura corporal: - Tª axilar: 36.8ºC
    - Temperatura: EEII frías, EESS calientes
    - Coloración de la piel: rosada
    - Signos de piloerección: no
    - Escalofríos: no
    - Dice ser muy friolera y que “siempre está tapada con una manta”
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: - Piel: Presenta una úlcera de 3º grado en MID con exudado purulento.
    - Prótesis dental: limpia
    - Pelo: grasiento
    - Cicatriz: de apendicectomia
    - Numero de veces que se ducha a la semana: refiere ducharse 1 o 2 veces por semana coincidiendo con las visitas de sus hijas. Refiere que ella se lava sola de cintura para arriba en días alternos y que son sus hijas quienes le duchan y le lavan el resto del cuerpo.
    - Comenta lavarse el cuerpo con gel y el pelo con champú, no utiliza mascarilla.
    - Dice limpiar su prótesis dental únicamente por la noche.
  • 9. Evitar peligros: - Vacunas: propias de la infancia. Se vacuna anualmente de la gripe.
    - Signos de infección: úlcera de MID con exudado purulento.
    - Signos de maltrato: ausentes
    - Observo que la casa está provista de numerosas alfombras. No tiene plato de ducha sino bañera. Presenta una escalera de 20 peldaños para acceder al interior de la vivienda. Es una casa oscura, con ventanas pequeñas, en la que casi no hay luz.
    - Fumador: nunca ha sido fumadora ni ha vivido con fumadores.
    - Alcohol: no consume bebidas alcohólicas.
    - Otras drogas: no
    - Animales que convivan con ella: dos gatos y un perro
    - Método anticonceptivo: no utiliza, refiere no mantener relaciones sexuales.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: - Tono de voz: adecuado
    - Nivel de comprensión: óptimo
    - Capacidad para expresarse: correcta
    - Signos de nerviosismo: ausentes
    - Personas con las que habitualmente se relaciona: 2 veces a la semana le visitan sus hijas quienes le traen algo de compra, le limpian la casa y le ayudan a bañarse.
    - Está viuda desde hace 6 años y dice sentirse en ocasiones muy triste y sola desde la muerte de su marido.
    - Con quien vive: vive ella sola. No desea trasladarse a vivir con sus hijas.
  • 11. Valores / Creencias: - Observo calendarios con santos en el salón de su casa.
    - Religión: refiere ser creyente y rezar todos los días. Comenta que no suele ir a misa los domingos pero que la ve en la televisión
  • 12. Autorrealización: - Trabajo y grado de satisfacción con el mismo: jubilada, trabajó hasta los 65 años como ganadera. Refiere que la pensión que recibe es suficiente para cubrir sus necesidades.
  • 13. Entretenimiento: - Refiere que dedica su tiempo libre a coser a ver la televisión.
    - Dice que alguna tarde suele visitarla una vecina del pueblo, con quien juega a las cartas.
    - Comenta que en general no se aburre mucho.
  • 14. Aprendizaje: - Nivel de estudios: primarios.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
m/p IMC: 37,40 y sedentarismo

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1909 - Conducta de prevención de caídas

Proporciona iluminación adecuada

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Anda por la casa

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos Controla el peso corporal

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía Pesar al paciente semanalmente

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar el cumplimiento del individuo del programa/actividad de ejercicios Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Al principio, nuestra paciente no tenía intención de colaborar en el plan de cuidados, es decir, no reconocía los problemas detectados, manifestaba estar felizmente acostumbrada a vivir así y se mantenía reacia al cambio. Tras insistir durante varias visitas en los beneficios que le aportará la resolución de los diagnósticos detectados, un día, nos solicita ayuda para ello. Elaboramos el plan de cuidados y tras 7 semanas de trabajo, valoramos y observamos que se han cumplido los objetivos planteados.