Caso clínico Nº FC/18/50/1321-000276


Publicado por AMAIA AGUDIEZ HERNANDEZ el 21/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/50/1321-000276

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL
  • ÚLCERAS VASCULARES

Sexo: Mujer Edad: 55 años Profesión: camarera País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude por úlcera en la zona anterior de la pierna derecha de 1 mes de evolución que no mejora. Además, padece hipertensión arterial en tratamiento con Irbesartán de 75mg siguiendo la pauta 1-0-0.; y sobrepeso ya tratado con anterioridad sin éxito. Es alérgica a la penicilina y no presenta ningún tipo de intolerancia. Es exfumadora desde hace 5 años por voluntad propia, tras un hábito tabáquico de 35 años de duración. No bebe alcohol, salvo en situaciones especiales. En cuanto al ejercicio físico, anda de forma habitual entre 30 y 45 minutos diariamente. Esta casada y tiene dos hijas, la primera por cesárea y la segunda por parto natural. Se realiza las revisiones ginecólogicas habituales y correspondientes a su edad. Refiere haber recibido las vacunaciones habituales durante la infancia y haber completado la vacunación frente al tétanos. En lo que a los antecedentes familiares se refiere, su madre era diabética y su padre hipertenso; ningún antecedentes más de interés.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones. Eupneica
  • 2. Alimentación / Hidratación: IMC elevado, que indica sobrepeso. Ingesta superior a las necesidades.
  • 3. Eliminación: sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Insuficiencia venosa. Uso habitual de medias de compresión. Extremidades inferiores edematosas.
  • 5. Dormir / Descansar: sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlcera vascular en pierna anterior de la extremidad inferior derecha de un mes de evolución. Cuya extensión es de 3x3cm, con bordes bien limitados y macerados por exceso de exudado, presenta abundante exudado de aspecto seroso y en el lecho de la herida se aprecia tejido fibrinoso junto a tejido de granulación. No signos de infección.
  • 9. Evitar peligros: No presenta signos de infección, no dolor, no calor, no rubor. Presenta edema visible en ambas piernas
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Déficit de conocimientos de hábitos nutricionales adecuados. Dieta que se caracteriza por ser hiposódica pero que no esta dirigida a disminuir su exceso de peso. Anda diariamente entre 30-45 minutos
  • 1. Percepción / Control de la salud: Desconoce estrategias para mejorar su nutrición, presentado desequilibrio nutricional con una ingesta superior a sus necesidades .
    No presenta signos de infección. no dolor.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Úlcera vascular en pierna anterior de la extremidad inferior derecha de un mes de evolución. Cuya extensión es de 3x3cm, con bordes bien limitados y macerados por exceso de exudado, presenta abundante exudado de aspecto seroso y en el lecho de la herida se aprecia tejido fibrinoso junto a tejido de granulación. No signos de infección.

    Estatura 165cm, peso 80kg , IMC 29,38 sobrepeso. Peso ideal alrededor de los 68 kg. Cuyo requerimiento calórico se estima en unas 2000 cal /día.
    Déficit de conocimiento para realizar una dieta adecuada a sus necesidades
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Insuficiencia venosa, uso habitual de medias de compresión. piernas edematosas
  • 5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p úlcera vascular 1º día
00001 - Desequilibrio nutricional r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p sobrepeso 1º día
00162 - Disposición para mejorar la gestión de la propia salud r/c tensión arterial elevada m/p deseo de mejorar su estado de salud 1º día

Resultados NOC

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

1837 - Conocimiento: control de la hipertensión

Rango normal de presión arterial sistólica Rango normal de presión arterial diastólica Beneficios de las modificaciones del estilo de vida Uso correcto de la medicación prescrita Complicaciones potenciales de la hipertensión

1628 - Conducta de mantenimiento del peso

Controla el peso corporal Equilibra el ejercicio con la ingesta calórica Mantiene la ingesta calórica diaria óptima

1802 - Conocimiento: dieta

Dieta recomendada Estrategias para cambiar los hábitos alimentarios Objetivos para la dieta

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Elevar la pierna afectada Hidratar la piel de la extremidad afectada Realizar los cuidados de la herida Realizar terapia de compresión

6250 - Análisis situación sanitaria

Controlar el cumplimiento del régimen de autoseguimiento de la presión arterial Medir el peso, e IMC si procede Medir la presión sanguínea Remitir para la realización de ECG Solicitar analítica sanguínea según proceda

5612 - enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad Informar y enseñar al paciente el propósito y los beneficios de las actividad física

56114 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar a planificar las comidas adecuadas Explicar el propósito de la dieta

El plazo de evaluación sería diferente para cada diagnóstico. He puesto diaria por ser el plazo de tiempo mas breve que se va a emplear. En el caso de la úlcera sería necesario la valoración diaria, puesto que al exceso de exudado y dadas las características de la úlcera la cura de la misma debería realizarse diariamente. A medida que la úlcera evolucione o disminuya su exudado, las curas se podrían disminuir a 2 o 3 días por semana. En cuanto al diagnóstico Desequilibrio nutricional, la valoración no se haría a diario; sino que establecería un plan nutricional que requeriría una evaluación semanal o cada 2 semanas. Por último para la valoración del diagnóstico Disposición para mejora la gestión de la propia salud el intervalo sería cuatrimestral, como así esta establecido el control del hipertenso que esta bien controlado. En el caso de observar alguna alteración, el periodo se reduciría adaptándolo a la necesidades del paciente.