Caso clínico Nº FC/18/59/1132-000383


Publicado por MAITANE CASAS BENITO el 29/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/18/59/1132-000383

  • SOBREPESO/OBESIDAD
  • ALTERACIÓN DE LA GLUCEMIA
  • DIABETES MELLITUS

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: Empresario País: España

Motivo de consulta: Paciente diagnosticado de diabetes mellitus tipo I hace 1 año, que acude a la consulta por presentar cifras de glucemia elevadas. En analítica previa de control presenta Hemoglobina Glicosilada 8,9%. IMC 28.9. El paciente refiere no ser capaz de mantener un control adecuado de la enfermedad debido a su falta de conocimientos y de interés. Se encuentra en tratamiento con insulina Lantus 12-0-0 ui. No otras enfermedades de interés. No alergias medicamentosas conocidas.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones.
  • 9. Evitar peligros: Sin alteraciones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Católico.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Valorar si el paciente adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Valorar si el paciente adopta y mantiene la conducta terapéutica establecida para el tratamiento de su enfermedad (cumple el nivel de actividades prescritas, cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.). Determinar si el paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Valorar el conocimiento del paciente de la importancia de realizar ejercicio diario para el mantenimiento de la salud.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia 1º mes 1º mes
00179 - Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c embarazo y/o enfermedad m/p hemoglobina glicosilada 8,9%. 1º mes 1º mes
m/p IMC 28,9. 1º mes 1º mes

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1602 - Conducta de fomento de la salud

Sigue una dieta sana Equilibra actividad y reposo

1820 - Conocimiento: control de la diabetes

Papel de la nutrición en el control de la glucemia Hipoglucemia y síntomas relacionados Hiperglucemia y síntomas relacionados

2300 - Nivel de glucemia

Hemoglobina glicosilada

1627 - Conducta de pérdida de peso

Establece una rutina de ejercicio Controla la ración de alimentos

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Desarrollar un método (un gráfico o diagrama) para registrar la conducta y sus cambios Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

Enseñar al paciente medidas para controlar/minimizar síntomas, si procede Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico

5614 - Enseñanza: dieta prescrita

Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita

2120 - Manejo de la hiperglucemia

Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas Vigilar los niveles de glucosa en sangre, si está indicado

1280 - Ayuda para disminuir el peso

Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las limitaciones del paciente Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminución de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energía

0200 - Fomento del ejercicio

Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

El paciente evoluciona de forma satisfactoria alcanzando los objetivos planteados en tres meses. Una vez aumentados los conocimientos sobre la diabetes mellitus tipo I y su tratamiento, logra mantener el control de las cifras de glucemia así como de la pauta de tratamiento a seguir. Además reduce su peso, lo que es positivo para su evolución.
Durante un año se le realizará una analítica de control cada 3-4 meses para valorar los niveles de hemoglobina glicosilada y dependiendo de los resultados, se mantendrá ó se disminuirá la periodicidad de esta.