Caso clínico Nº FC/1/29/53-000564

Caso clínico Nº FC/1/29/53-000564
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Publicado por ESTHER GARZON SALAS el 03/07/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1/29/53-000564

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ASTENIA
OSTOMÍA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 52 años Profesión: Agricultor, ganadero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 52 años que solicita los cuidados de enfermería del consultorio local de su pueblo. Tras ser intervenido quirúrgicamente de un adenocarcinoma de colon descendente, se le realiza colostomía en colon transverso. No alergias medicamentosas conocidas, no hipertensión, no diabetes mellitus, dislipemia en tratamiento dietético. Exfumador desde 2012, bebedor moderado. Antecedentes familiares: padre diagnosticado y fallecido por este motivo con cáncer de pulmón, con más de 60 años. Actualmente en tratamiento con hierro oral, metamizol si dolor, omeprazol y lorazepam.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: - Exfumador desde 2012, fumaba 20 cigarrillos diarios aproximadamente.
- Bebedor moderado de cerveza, vino, y whisky.
- Buen estado de hidratación, buena coloración de piel y mucosas.
- En cuanto a la boca, buen estado general, falta de piezas dentarias.
- Consciente y orientado en las tres esferas.
- En el momento de la valoración es consciente de su enfermedad, la asume y además es conocedor del esfuerzo diario que le supone afrontarlo, tanto a él como a su familia.
2. Nutricional / Metabólico: - Peso: 60 kg, Altura: 1.55, IMC: 24.97, PESO NORMAL.
- Refiere tomar una alimentación variada pero restrictiva en grasas.
- Piel bien hidratada, actualmente integridad cutánea conservada.
- Estoma de gran tamaño, dada la reciente cirugía, presenta edema perilesional junto a eritema cutáneo.
- A mi llegada solicita ayuda con los cuidados de la bolsa. Refiere que tuvo una consulta hospitalaria con la enfermera especialista en ostomías pero que la información y la práctica que allí se le proporcionó no ha quedado afianzada.
3. Eliminación: - Patrones de eliminación urinaria conservados.
- Presenta colostomía reciente, en el momento normofuncionante.
4. Actividad / Ejercicio: - TA: 113/62; FC 65 lpm; SatO2 90%, Glucemia 137 mg/dl postpandrial, temperatura 36,6ºC.
- Independiente en todas las Actividades Básicas de la Vida Diaria.
- Tras su larga hospitalización (por complicaciones ya resueltas derivadas de su diagnóstico principal), refiere su familia que quiere estar siempre en cama, dice que es donde mejor se encuentra, no tiene ganas de nada, además me comenta que tiene muchas visitas de familiares y vecinos y que no le dejan descansar como él quisiera.
- Conoce los beneficios del ejercicio físico regular pero dado su desánimo en el momento actual prefiere quedarse en casa, en reposo.
5. Reposo / Sueño: - Problemas para conciliar el sueño, en tratamiento prescrito por su Médico de Atención Primaria (Lorazepam 1 mg en la cena).
6. Cognoscitivo / Perceptual: - No presenta ninguna alteración de sensoperceptiva (visuales, auditivas, gustativas, táctiles, olfativas,...).
- Presenta dolor agudo, intermitente, que cede con la analgesia indicada, pero que refiere que le impide realizar sus actividades cotidianas en el momento del pico de dolor.
7. Autopercepción / Autoconcepto: - En el momento de la valoración me comenta que no se siente bien, que hay una parte de su cuerpo que no es normal,..., refiere cierto grado de ansiedad y de no saber cómo explicarle a sus hijos y resto de la familia lo que puede pasar con su vida.
8. Rol / Relaciones: - Trabajo de ganadero/agricultor, desde siempre, heredando el negocio familiar. Ahora no puede llevarlo a cabo.
- Buenas relaciones familiares, buenas relaciones con los vecinos.
9. Sexualidad / Reproducción: - No ha tenido problemas en su vida sexual, hasta este momento en el que su actividad se ha visto mermada.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: - Asume su situación, asume su enfermedad, me comenta que ya vivió situaciones similares con su padre fallecido.
- Le provoca gran ansiedad las relaciones con sus hijos ya que éstos no asumen lo que pueda pasarle a su padre. La relación con su esposa es buena, ella realiza un buen papel de cuidadora y de apoyo y unión familiar.
11. Valores / Creencias: - Se declara católico, no practicante, y acude en contadas ocasiones a misa.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c excreciones, factores mecánicos, humedad y/O sereciones	1º semana	1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Irritabilidad, llanto, agitación y gemidos	1º semana	1º semana
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada m/p Reposo en cama e inmovilidad	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1502 - Habilidades de interacción social

Relaciones con los demás

1829 - Conocimiento: cuidados de la ostomía

Procedimiento para cambiar la bolsa de ostomía Cuidados de la piel alrededor de la ostomía

1615 - Autocuidado de la ostomía

Controla las complicaciones relacionadas con el estoma Cambia la bolsa de la ostomía

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

0005 - Tolerancia de la actividad

Habilidad para hablar durante el ejercicio Distancia de caminata

Intervenciones NIC

4362 - Modificación de la conducta: habilidades sociales

Proporcionar seguridad (elogios o recompensas) al paciente sobre la realización de la habilidad social objetivo

0480 - Cuidados de la ostomía

Ayudar al paciente a practicar los autocuidados Cambiar/vaciar la bolsa de ostomía, si procede Observar la curación de la incisión/estoma Instruir al paciente/cuidador en la utilización del equipo de la ostomía/cuidados

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

0180 - Manejo de la energía

Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (p. ej., música o medicaciones) Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga

0200 - Fomento del ejercicio

Controlar la respuesta del individuo al programa de ejercicios Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio

Discusión del caso clínico

Tras la valoración patrón por patrón, y dado que la evolución en la fase de la enfermedad de este paciente puede ser desfavorable, me surgirán muchos nuevos diagnósticos de enfermería, resultados e intervenciones, que tendrán que ver con los cuidados paliativos que le proporcionaremos desde atención primaria.
Por el momento algunos objetivos no se han conseguido, ya que estamos en fase de resolverlos.
Me ha resultado muy útil esta herramienta para realizar un plan completo de cuidados.