Caso clínico Nº FC/1/42/62-000196

Caso clínico Nº FC/1/42/62-000196
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Publicado por ALMUDENA PEREZ MAJADO el 22/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/1/42/62-000196

Enfermedades / Situaciones clínicas

ASTENIA
ANSIEDAD / ESTRÉS
INSOMNIO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 68 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón que acude a consulta por dificultad para conciliar el sueño,somnolencia diurna y fatiga desde hace dos meses tras la muerte traumática de varios familiares.Presenta dificultad para afrontar la pérdida ante su entorno familiar. Antecedentes personales: HTA, DM II , Tiroidectomia total( 1998),vacunación antitetánica completada, tratamiento habitual Adalat30 (0-0-1) Metformina850 (1-1-1), Eutirox100 (1-0-0).

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Desde hace 2 meses le cuesta conciliar el sueño y se despierta sobresaltado con pensamientos acerca de sus familiares fallecidos en accidente de tráfico.Refiere somnolencia diurna.Se siente muy cansado y con falta de energia para realizar las tareas cotidianas.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Buen cuidado e imagen personal. Aspecto cansado.
9. Evitar peligros: Manifiesta ansiedad y nerviosismo habitual que se acentua ante situaciones que le recuerden el accidente.Presenta sensación de adormecimiento durante todo el día y tiene dificultad para concentrarse sobre todo en las tareas que requieren de mayor atención.Le produce ansiedad conducir en estas condiciones.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Dispone de un amplio entorno familiar y social por el que dice sentirse apoyado y con el que mantiene contacto frecuente. Aun asi,le genera mucho estres verbalizar ante su entorno sus sentimientos acerca del acccidente porque piensa que no es bueno hablar de ello y puede causar daño.Cree que tiene que afrontar esta situación el solo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00095 - Insomnio r/c ansiedad y/o estrés m/p dificultad para conciliar el sueño y somnolencia diurna	1º semana
	00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p temor y nerviosismo	1º semana
	00093 - Fatiga r/c deprivación del sueño m/p falta de energia para realizar las tareas cotidianas.	1º semana
	00069 - Afrontamiento ineficaz r/c falta de confianza en la capacidad para afrontar la situación m/p incapacidad para hablar de la situación con el entorno familiar	1º semana

Resultados NOC

0004 - Sueño

Dificultad para conciliar el sueño Calidad del sueño

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud Ansiedad verbalizada

00007 - Nivel de fatiga

Nivel de energia apropiado Capacidad para realizar tareas cotidianas

01302 - Afrontamiento de problemas

Expresa sentimientos sobre la pérdida ante su entorno Utiliza el apoyo social disponible.

Intervenciones NIC

1850 - Mejorar el sueño

Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño Ayudar a eliminar situaciones estresantes en las horas previas a acostarse. Animar a practicar ejercicios de relajación antes de acostarse.

5820 - Disminución de la ansiedad

Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos

0180 - Manejo de la energía

Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiemo para evitar la fatiga Observar en el paciente si aparecen exceso de fatiga física y emocional.

05230 - Aumentar el afrontamiento

Instruir en técnicas de comunicación eficaz Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.

Discusión del caso clínico

Evolución favorable en cuanto a sueño,nivel de ansiedad y nivel de fatiga.Sin embargo respecto al afrontamiento de problemas la evolución no ha sido tan favorable. Se consensuará con el paciente un cambio de actividades relacionadas con el afrontamiento de problemas que incluirá a el entorno familiar.