Caso clínico Nº FC/25/47-000218

Caso clínico Nº FC/25/47-000218
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Publicado por María Pilar Villanueva Vivas el 27/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/25/47-000218

Enfermedades / Situaciones clínicas

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
INCONTINENCIA URINARIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: banquero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 50 años que ingresa en el servicio de urgencias por una caída accidental del caballo presentando un hematoma externo en la zona occipital de tamaño considerable, otorragia de carácter moderado así como piel pálida, fría, sudoración profusa, ausencia de respuesta a estímulos ni verbales ni dolorosos, pupilas anisocóricas, relajación de esfínteres y atonía muscular generalizada. No alergias conocidas. Ninguna enfermedad anterior.

1. Respiración: monitorizar respiración del paciente y controlar la saturación de oxigeno cada cierto tiempo.
2. Alimentación / Hidratación: valorar la posibilidad de alimentación nasogástrica en el caso de que el paciente no sea capaz de mantener el reflejo de la deglución.
3. Eliminación: realizar sondaje vesical para controlar las pérdidas de orina.
4. Movilidad / Postura: determinar si existe respuesta a estimulos dolorosos y el grado de atonía muscular.
5. Dormir / Descansar: mantener postura correcta y realizar cambios posturales.
6. Vestirse / Desvertirse: proporcionarle la ayuda necesaria para su cuidado diario.
7. Temperatura corporal: Monitorización de temperatura
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
9. Evitar peligros: control del dolor con medicación apropiada, si procede
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: Valorar movimientos y agilidad muscular del paciente
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Valorar la existencia de dolor y si es preciso administrar medicación adecuada
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Valorar la posibilidad de realizar sondaje vesical
4. Actividad / Ejercicio: sin alteración
5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: valorar el tono muscular
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
m/p relajación de esfínteres y atonia muscular	1º día	1º día
00103 - Deterioro de la deglución r/c traumatismo craneal m/p atonia muscular generalizada	1º día	1º día
00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal m/p ausencia de respuesta a estímulos ni verbales ni dolorosos y pupilas anisocóricas	1º día	1º día

Resultados NOC

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Nivel de conciencia disminuido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel

0502 - Continencia urinaria

Pérdidas de orina entre micciones

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6200 - Cuidados en la emergencia

Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente Mantener la alineación del cuerpo si se sospechan lesiones medulares Controlar el estado neurológico por si hubiera posibles lesiones en la cabeza o columna

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua

Discusión del caso clínico

Trastorno de la percepción sensorial, relacionado con alteración de la integración sensorial y alteración transmisión, manifestado por cambio en el patrón de conducta, cambio en las respuestas usuales a los estímulos, desorientación en el tiempo, en el espacio o en las personas y falta de concentración