Caso clínico Nº FC/25/47-000218


Publicado por María Pilar Villanueva Vivas el 27/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/25/47-000218

  • INCONTINENCIA URINARIA
  • TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

Sexo: Hombre Edad: 50 años Profesión: banquero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 50 años que ingresa en el servicio de urgencias por una caída accidental del caballo presentando un hematoma externo en la zona occipital de tamaño considerable, otorragia de carácter moderado así como piel pálida, fría, sudoración profusa, ausencia de respuesta a estímulos ni verbales ni dolorosos, pupilas anisocóricas, relajación de esfínteres y atonía muscular generalizada. No alergias conocidas. Ninguna enfermedad anterior.

  • 1. Respiración: monitorizar respiración del paciente y controlar la saturación de oxigeno cada cierto tiempo.
  • 2. Alimentación / Hidratación: valorar la posibilidad de alimentación nasogástrica en el caso de que el paciente no sea capaz de mantener el reflejo de la deglución.
  • 3. Eliminación: realizar sondaje vesical para controlar las pérdidas de orina.
  • 4. Movilidad / Postura: determinar si existe respuesta a estimulos dolorosos y el grado de atonía muscular.
  • 5. Dormir / Descansar: mantener postura correcta y realizar cambios posturales.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: proporcionarle la ayuda necesaria para su cuidado diario.
  • 7. Temperatura corporal: Monitorización de temperatura
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: control del dolor con medicación apropiada, si procede
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Valorar movimientos y agilidad muscular del paciente
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Valorar la existencia de dolor y si es preciso administrar medicación adecuada
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Valorar la posibilidad de realizar sondaje vesical
  • 4. Actividad / Ejercicio: sin alteración
  • 5. Reposo / Sueño: sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: valorar el tono muscular
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
m/p relajación de esfínteres y atonia muscular 1º día 1º día
00103 - Deterioro de la deglución r/c traumatismo craneal m/p atonia muscular generalizada 1º día 1º día
00201 - Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz r/c traumatismo craneal m/p ausencia de respuesta a estímulos ni verbales ni dolorosos y pupilas anisocóricas 1º día 1º día

Resultados NOC

0406 - Perfusión tisular: cerebral

Nivel de conciencia disminuido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel

0502 - Continencia urinaria

Pérdidas de orina entre micciones

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6200 - Cuidados en la emergencia

Proporcionar seguridad y apoyo emocional al paciente Mantener la alineación del cuerpo si se sospechan lesiones medulares Controlar el estado neurológico por si hubiera posibles lesiones en la cabeza o columna

3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Vigilar labios, lengua, membranas mucosas, fosas tonsilares y encías para determinar la humedad, color, textura, presencia de restos e infección, disponiendo para ello de una buena iluminación y una hoja para la lengua

Trastorno de la percepción sensorial, relacionado con alteración de la integración sensorial y alteración transmisión, manifestado por cambio en el patrón de conducta, cambio en las respuestas usuales a los estímulos, desorientación en el tiempo, en el espacio o en las personas y falta de concentración