Caso clínico Nº FC/26/29/1339-000318


Publicado por JESICA ARAUJO CASCOS el 12/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/26/29/1339-000318

  • DOLOR AGUDO
  • HIPERTERMIA
  • INFECCION RENAL

Sexo: Hombre Edad: 78 años Profesión: funcionario País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al Servicio de Urgencias por fiebre de 38,7ºc acompañado de sudoración, disuria, dolor de espalda, polaquiuria y dolor al orinar de un par de días de evolución. Refiere falta de apetito desde hace 4 días.No naúseas ni vómitos. - Antecedentes de intoxicación medicamentosa voluntaria en el año 2009. -Ex-fumador de 1 paquete diario de cigarrillos desde hace 1 año.No otros hábitos tóxicos. -Hta, No DLP,no DM -No alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas -Trastorno distímico vs trastorno bipolar En tratamiento con: enalapril 20 1-0-0, omeprazol 20 1-0-0, alprazolam 0,5 1-0-1, lormetazepam 2 0-0-1 y deprax 100 al acostarse.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Paciente con normopeso, lleva una dieta hiposódica.Presenta falta de apetito desde hace 4 días.
    Usa dentadura postiza.
  • 3. Eliminación: Realiza deposiciones diarias, heces normales. El paciente presenta un episodio diario como máximode incontinencia,no utiliza dispositivos ayuda .Lleva dos días con disuria, polaquiuria y orina color "cobre"con mal olor. Piel y mucosas hidratadas.
  • 4. Movilidad / Postura: Es independiente, deambula con ayuda de un bastón. A la hora de subir y bajar escaleras precisa ayuda.
  • 5. Dormir / Descansar: Tiene tendendia a la somnolencia.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Presenta una temperatura corporal de 38,7ºC, refiere sensación de adormecimiento y calor corporal.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas hidratadas. Presenta bastante sudoración corporal.
  • 9. Evitar peligros: El paciente refiere dolor de espalda y al orinar que no cesa, va en aumento con el paso de los días. Está poco colaborador, muestra cierta desconfianza hacia los profesionales sanitarios del centro.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Lenguaje y habla sin alteraciones.Presenta deterioro cognitivo en seguimiento por psiquiatría de zona ambulatoria.
    Está acompañado de su mujer.
  • 11. Valores / Creencias: Refiere encontrarse mas ansioso de lo habitual debido a su actual situación.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00002 - Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c incapacidad para absorber los nutrientes m/p pérdida de peso 1º tarde
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p dolor de espalda y al orinar.
00007 - Hipertermia r/c exposición a ambientes excesivamente calientes, enfermedad, deshidratación, actividad vigorosa y/o entre otros factores m/p aumento de la temperatura corporal 1º tarde
00146 - Ansiedad r/c amenaza par los patrones de interacción y/o el autoconcepto. m/p inquietud y nerviosismo 1º tarde
00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad 1º tarde
00016 - Deterioro de la eliminación urinaria r/c infección del tracto urinario m/p disuria, polaquiuria 1º tarde

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel

0004 - Sueño

Calidad del sueño

0800 - Termorregulación

Somnolencia Hipertermia

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1014 - Apetito

Deseo de comer

1004 - Estado nutricional

Ingestión alimentaria

0503 - eliminación urinaria

Color de la orina Olor de la orina Continencia urinaria

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria

Controlar periódicamente la efectividad de los tratamientos quirúrgico, médico, farmacológico y autoprescrito

2000 - Manejo de electrolitos

4120 - Manejo de líquidos

Administrar líquidos, si procede

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

3900 - Regulación de la temperatura

Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada Observar el color y la temperatura de la piel

2300 - Administración de medicación

Por vía oral e intravenosa

1100 - Manejo de la nutrición

Ajustar la dieta al estilo del paciente, según cada caso.

El paciente es ingresado en Urología con diagnostico de pielonefritis. En la planta los profesionales sanitarios le administran el antibiotico intravenoso pautado, antipiréticos y analgesia, precisando éste analgesia extra los primeros días,después el dolor y la fiebre van remitiendo, mejorando así la calidad del sueño, el apetito del paciente y el éstado de ánimo. En todo momento se encuentra acompañado por su mujer. Tras dos días de ingreso es dado de alta a domicilio con medicación oral pautada ( antibiótico) y seguimiento por su Map.