Caso clínico Nº FC/29-000548


Publicado por ELENA SANTANA NUÑEZ el 04/06/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29-000548

  • DOLOR AGUDO

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: Jardinero País: España

Motivo de consulta: Paciente acude por haberse caído de una escalera y haberse fracturado la cadera derecha. Tras ser valorado en el servicio de urgencias se realizan pruebas preoperatorias y es intervenido quirúrgicamente para implantación de una prótesis de cadera. Tras su ingreso en la planta de traumatología refiere dolor en la zona de la herida. Alergias: No tiene alergias conocidas. Antecedentes personales: Es diabético controlado con antidiabéticos orales, dieta y ejercicio

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
  • 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, así como la duración de cada episodio de dolor.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Herida quirúrgica 1º mañana 1º mañana

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Se administra paracetamol VO y se valora cada turno el estado del paciente, así como el estado de la herida quirúrgica.