Caso clínico Nº FC/29-000548

Caso clínico Nº FC/29-000548
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Publicado por ELENA SANTANA NUÑEZ el 04/06/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29-000548

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: Jardinero País: España

Motivo de consulta: Paciente acude por haberse caído de una escalera y haberse fracturado la cadera derecha. Tras ser valorado en el servicio de urgencias se realizan pruebas preoperatorias y es intervenido quirúrgicamente para implantación de una prótesis de cadera. Tras su ingreso en la planta de traumatología refiere dolor en la zona de la herida. Alergias: No tiene alergias conocidas. Antecedentes personales: Es diabético controlado con antidiabéticos orales, dieta y ejercicio

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, así como la duración de cada episodio de dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Herida quirúrgica	1º mañana	1º mañana

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Se administra paracetamol VO y se valora cada turno el estado del paciente, así como el estado de la herida quirúrgica.