Caso clínico Nº FC/29/1254-000255

Caso clínico Nº FC/29/1254-000255
0

Publicado por MARIA ELVIRA FERNANDEZ SOBRADO el 16/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/1254-000255

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
FRACTURA PELVIS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: : Mujer de75 años que,tras caerse en la cocina de su casa,es trasladada a la urgencia por dolor en región pélvica e imposibilidad para la deambulación .Rx:fractura de rama isquiopubiana derecha,no desplazada. .Antecedentes personales:, HTA , hipercolesterinemia y osteoporosis No alergias conocidas. No hábitos tóxicos . Tto habitual :Ameride 5/50 mg( 1-0-0), Atorvastatina 10mg( 0-0-1) y Prolia ( 1 inyección subcutánea cada 6 meses).Correcta vacunación antigripal y antitetánica. La paciente vive sola ,independiente para las ABVD,tiene 2 hijas que están pendientes de ella.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Dieta hiposódica e hipolipemiante; en esta situación se aumenta la ingesta de fibra para evitar el estreñimiento provocado por el sedentarismo.
3. Eliminación: Continente pero necesita ayuda por la imposibilidad de deambulación.
4. Movilidad / Postura: La primera semana permanece encamada por presentar mucho dolor al sentarse,alterna el decúbito supino con el lateral izquierdo.Posteriormente silla de ruedas durante el día para mantener fractura en descarga.Tras presencia de callo de fractura se permite deambular con muletas.
5. Dormir / Descansar: Refiere dolor agudo al intentar moverse en la cama.Sueño reparador con medicación analgésica.
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse de cintura para abajo.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dependiente de la higiene.Integridad cutánea con bajo riesgo de desarrollar úlceras por presión.
9. Evitar peligros: Administración de analgesia pautada.
Se quitan alfombras para mejor manejo de la silla de ruedas y evitar caídas una vez empiece a deambular.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se expresa y comunica adecuadamente.
11. Valores / Creencias: No refiere.
12. Autorrealización: Le cuesta adaptarse a las limitaciones que conlleva la nueva situación.Ahora está en casa de una de sus hijas y se siente culpable por la carga que supone.
13. Entretenimiento: Se entretiene con la televisión y las visitas familiares.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para moverse sola	1º semana	6º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para moverse sola	1º semana	6º semana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p incapacidad para moverse sola.	1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal del paciente	1º semana

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Higiene

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Ambulación

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Al mes y medio de la fractura la paciente deambula por la casa ,usa el inodoro y se baña con supervisión (tiene miedo a resbalarse en la ducha).La paciente ha tenido un soporte familiar adecuado.