Caso clínico Nº FC/29/1502-000322

Caso clínico Nº FC/29/1502-000322
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Publicado por MARTA HERVAS HIDALGO el 17/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/1502-000322

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
QUEMADURA MUÑECA Y MANO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 82 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: La paciente acude a sala de curas del Centro de Salud con una quemadura de segundo grado en el dorso de la mano izquierda. Nos comenta que se la ha realizado mientras cocinaba, tras caerle agua hirviendo. Extensión de 2x3cm, piel enrojecida y ligera inflamación, con pequeñas flictenas abiertas. No presenta signos de infección. La paciente vive con su marido y una hija, independiente para las actividades de la vida diaria. AP: Hipertensión Arterial bien controlada con tratamiento. Vacunación antitetánica completa y vacunación anual contra la gripe. No hábitos tóxicos. No antecedentes familiares de interés. Tto farmacológico: Enalapril 1-0-0 y Paracetamol 1g si dolor.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: La paciente es capaz de realizar las actividades de alimentación, aunque precisará ayuda para realizar la comida y recoger.
3. Eliminación: Presenta ligero edema en la extremidad afectada.
4. Movilidad / Postura: Presenta ligera limitación del movimiento de la extremidad afectada.
5. Dormir / Descansar: Comenta que los primeros días tenía dificultades para descansar debido al dolor producido por la quemadura. Controlado con analgesia pautada.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta quemadura de segundo grado en dorso de la mano izquierda. Extensión de 2x3cm, piel enrojecida y ligera inflamación, con pequeñas flictenas abiertas.
Precisará ayuda parcial en la higiene con el objetivo de que mantenga la zona seca y por la ligera limitación del movimiento de la extremidad afectada.
9. Evitar peligros: Refiere dolor moderado, sobre todo a las noches lo que le afecta a la calidad del sueño. Controlado con la analgesia pautada por el facultativo.
No signos de infección.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Parece adaptarse bien a la situación.
13. Entretenimiento: Suele ir a nadar dos días a la semana, que se verá suprimido hasta el cierre de la herida debido a que debe mantener la zona seca.
14. Aprendizaje: Parece comprender y atender los consejos para la prevención de este tipo de accidentes domésticos.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	10º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p expresiones de dolor	1º día	7º día
00198 - Trastorno del patrón del sueño r/c dolor m/p quejas verbales de no sentirse bien descansado	1º día	7º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0004 - Sueño

Calidad del sueño

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3661 - Cuidados de las heridas: quemaduras

Colocar un apósito oclusivo sin comprimir Aplicar agentes tópicos a la herida, si procede Realizar el desbridamiento de la herida, si procede Evaluar la herida, examinando su profundidad, extensión, localización, dolor, agente causal, exudación, granulación o tejido necrótico, epitelización y signos de infección Enfriar la herida con agua templada (20 °C) o solución salina en el momento de la lesión, si es posible

1850 - Mejorar el sueño

Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La evolución de la quemadura ha sido muy buena, sin infecciones ni complicaciones. Tras diez días realizando curas, la herida está completamente cicatrizada y se le da el alta a la paciente.
Al alta se le aconseja una buena hidratación de la zona y protegerla del sol.