Caso clínico Nº FC/29/31/62-000345


Publicado por FAUSTINO REAL RODRIGUEZ el 20/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/31/62-000345

  • DOLOR AGUDO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS
  • MAREO Y/O VÉRTIGO

Sexo: Hombre Edad: 61 años Profesión: Prejubilado Industria ---pescador amateur. País: España

Motivo de consulta: Refiere Molestia difusa región epigastrio de unas horas de evolución y mareo sin pérdida de conocimiento mientras estaba en tratero de su casa, acude a servicio urgencias de atención primaria sin informar a su familia manifestando " miedo a que sea algo malo". AP. Hipertensión, dislipemia, sobrepeso, Alergias : Metamizol. Intolerancias no conocidas pero refiere tomar Omeprazol. Hábitos : Ex fumador de 20 cigarrillos día. Bebedor Alcohol diario. ( tomar blancos), ejercicio diario 2 horas. Fármacos : Enalapril 20mg , Simvastatina 20, Vacunaciones : este año vacuna gripal campaña 2014 + Vacuna Neumo23. Familiares: + Madre Cáncer Colón hace 6 años.... + Padre Cáncer pulmón alzheimer.... Hermano 57 años Infarto hace dos años en seguimiento.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Mareo al levantarse y movimiento rápidos
  • 2. Nutricional / Metabólico: última comida hace5 horas,
  • 3. Eliminación: No gases , ni molestias intestinales
  • 4. Actividad / Ejercicio: Ahora no se encuentra capaz de andar mucho, se encuentra extraño.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Escala EVa dolor de 5...molestia que no se modifica con la marcha ni la postura. Refiere como una presión interna. manifiesta intranquilidad por que sea algo malo y tiene reparo en contarlo a su familia... no es un dolor conocido ..es distinto.---
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Se encuentra habitualmente bien, pero hoy se encuentra distinto... como tuviera una digestión muy pesada , pero no ha comido mucho.
  • 8. Rol / Relaciones: No desea informar a sus familiares.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Comenta que ha tomado Viagra alguna vez.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Manifiesta ansiedad y miedo por sufrir un problema de corazón
  • 11. Valores / Creencias: Católico No practicante.
    Tiene testamento.
    Sin voluntades Previas.
    Refiere ser Donante de sangre.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p miedo a sufrir enfermedad cardiaca 1º hora 1º hora
00088 - Deterioro de la deambulación r/c deterioro del equilibrio m/p mareo en movimiento bruscos 1º hora 1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p presión torax 1º hora 1º hora

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Ansiedad verbalizada

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Prescribir y/o recomendar medicamentos, si procede, de acuerdo con la autoridad de prescripciones

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

5820 - Disminución de la ansiedad

Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

4044 - cuidados cardiacos:-agudos

-Realización de electrocardiograma de 12 derivaciones. -Monitorización de constantes Tensión arterial . Frecuencia cardiaca. Frecuencia Respiratoria

Sospecha alteración cardiaca en paciente de dolor atípico que en la valoración Urgente insta a derivación Hospitalaria para realización de Prueba analítica de enzimas cardiacas, en busca de alteraciones y confirma o no afectación cardiaca o digestiva.
Información sanitaria e instar a persona a comunicarse con familiares cercanos..