Caso clínico Nº FC/29/38-000175

Caso clínico Nº FC/29/38-000175
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Publicado por NAIARA SENDINO LAYA el 10/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38-000175

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 33 años Profesión: Psicóloga País: España

Motivo de consulta: Paciente femenina de 33 años que acude al servicio de urgencias tras caída haciendo deporte. No alergias ni antecedentes. No hábitos tóxicos. No toma medicación habitual. Vacunación correcta.

1. Respiración: respiraciones rápidas
2. Alimentación / Hidratación: vómitos debido al dolor
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Alterada debido a la fractura y la necesidad de inmovlización
5. Dormir / Descansar: alterada por dolor e inmovilización
6. Vestirse / Desvertirse: alterada por imposibilidad de moverse
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros: debido a la fractura y al dolor necesita baja laboral
10. Comunicación / Relaciones sociales: alteradas debido al reposo que debe realizar
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: alterada por incapacidad de apoyar pierna y reposo
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: acepta tratamiento e información de su lesión

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p disminución de la movilidad	1º semana
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p escayola en miembro inferior	1º semana
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p fractura de tibia	1º semana
	00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p fractura de tibia	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p lesión en pierna	1º semana

Resultados NOC

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene

0200 - Ambular

Sube escaleras Baja escaleras Camina con marcha eficaz Anda por la casa

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Higiene personal alterada

0208 - Movilidad

Movimiento articular Mantenimiento de la posición corporal Ambulación

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar el progreso hacia la meta fijada Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0226 - Terapia de ejercicios: control muscular

Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

La paciente acudió al servicio de urgencias tras caída y se le diagnosticó fractura de tibia. Tras ser tratada y estabilizada la fractura en la unidad de traumatología, se la dio el alta con indicaciones y un informe para ser seguida por traumatólogo de su zona ambulatoria. Realizadas las consultas pertinentes y retirada la escayola, la paciente es derivada al servicio de rehabilitación con el fin de recuperar totalmente su capacidad de deambulación y su función musculo esquelética.