Caso clínico Nº FC/29/38-000281


Publicado por MARIA JOSE LOIZAGA CASTAÑOS el 23/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38-000281

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Remitida por medico de atencion primaria para su control y seguimiento por presentar dolor ,movilidad limitada .

  • 1. Respiración: Sin alteraciones. Coloracion normal
  • 2. Alimentación / Hidratación: Buena tolerancia , no requiere cuidados especiales , deglucion sin alteraciones
    No necesita ayuda para comer. Buen apetito
  • 3. Eliminación: Sin incidencias , aumentandose la ingesta de fibra en momentos puntuales .
    Deposiciones diarias. Orinar sin problemas
  • 4. Movilidad / Postura: Requiere ayuda en momentos puntuales , se ayuda de baston y andador
  • 5. Dormir / Descansar: Autonomo para vestirse . de forma casual requiere medicacion para descansar. Duerme 8Horas ,Siesta de 1H.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Autonomo, conoce su ropa y sevviste y deviste solo
  • 7. Temperatura corporal: Capaz de controlar y valorar su situacion . Se adapta sin probemas a los cambio de temperatura
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Aseo diario se realiza sin ayuda , las duchas requiere de ayuda por miedo a posible caida . Piel hidratada
  • 9. Evitar peligros: Conoce los peligrosy mantiene medidas de procteccion
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Funcionamiento adecuado del olfato, gusto y tacto. Utiliza gafas para leer . Expresa sentimientos
  • 11. Valores / Creencias: Consciente de su situacion Se adapta a las situaciones siendo . Creyente
  • 12. Autorrealización: Se adapta a las situaciones . Es independiente
  • 13. Entretenimiento: Ve la television , lee los periodicos diarios
  • 14. Aprendizaje: Dispuesto a cualquier sugerencia. Tiene capacidad de relacion , entiende su situacion
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p Cuando hay alguna alteracion requiere ayuda 1º semana
00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular m/p Presenta buen tono y equilibrio muscular 1º semana
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p Controlado 1º semana

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña Higiene

2102 - Nivel de dolor

Irritabilidad Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Ambulación

AMBULACION

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

Los dignosticos Nanda, los resultados Noc y las intervenciones Nic me ha permitido identificar las necesidades del paciente para planificar y ejecutar las actividades necesarias pàra contribuir en su mejora de salud.