Caso clínico Nº FC/29/38-000283

Caso clínico Nº FC/29/38-000283
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Publicado por Monica Gomez Lopez el 26/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38-000283

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 39 años Profesión: Albañil País: España

Motivo de consulta: Acude a urgencias por fuerte dolor en la zona costal izquierda. Refiere haber recibido un fuerte golpe en dicha zona con una vara de manera accidental esa misma mañana en el trabajo. Tiene mucho dolor y no puede respirar con normalidad ni realizar su trabajo habitual debido al dolor. Se realiza radiografía de tórax en la cual se observa fractura de dos costillas en la zona izquierda del tronco y se descartan otras complicaciones como puede ser neumotórax o hemotórax. Al alta su tratamiento será la toma de analgésicos para diminuir el dolor y pedirá cita con su traumatólogo en 48 horas. La enfermera le explicara ejercicios respiratorios para evitar colapso o infección pulmonar y que tipo de movimientos o actividades tiene que evitar para que no le cause más dolor o daño. AP: esguince de tobillo y luxación de hombro en 2013, no toma tratamiento habitual, no fumador AF: sin interés

1. Respiración: Tos improductiva, no secreciones. Debido al dolor respira superficialmente.
2. Alimentación / Hidratación: No realiza ninguna dieta especial. No suele beber abundantes líquidos.
3. Eliminación: Eliminación urinaria: sin alteraciones.
Eliminación intestinal: realiza deposición todos los días. Hoy debido al dolor nos comenta que ha necesitado un enema.
4. Movilidad / Postura: Movilidad limitada temporalmente debido al dolor. En el trabajo coge cargas pesadas y realiza movimientos bruscos que ahora no sería capaz de realizar. Deambula con normalidad pero le cuesta mantener un posición corporal correcta ya que tiene la necesidad de ejercer presión sobre la zona dolorida.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.Sueño reparador.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones. Lo realiza más lentamente debido al dolor.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones. Buena tolerancia al frío y al calor.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones. Lo realiza más lentamente debido al dolor.
9. Evitar peligros: Nivel de dolor 8-9 en la escala EVA. El paciente refiere que el dolor es continuo y debido a él no podrá realizar su trabajo con normalidad al igual que la eliminación intestinal. Las actividades de la vida diaria las puede realizar aunque de manera más pausada.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones. Es comunicativo, se expresa sin problemas y responde a lo que se le cuestiona. Se encuentra animado y positivo.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Trabaja 8 horas diarias. Prefiere la actividad al sedentarismo.
13. Entretenimiento: En su tiempo libre le gusta andar y hacer deporte pero también, de vez en cuando, estar tranquilo en casa viendo películas o series.
14. Aprendizaje: Escucha, pregunta y muestra interés. Posee una conducta saludable para una buena recuperación.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c traumatismo torácico m/p informe verbal del sujeto y expresiones faciales y corporales	1º día
	00085 - Deterioro de la movilidad r/c dolor m/p limitación del movimiento independiente	1º día
	00032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c el dolor m/p disminución de la profundidad inspiratoria/espiratoria	1º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada Alteración de la eliminación intestinal Absentismo laboral

0208 - Movilidad

Mantenimiento de la posición corporal

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Expresiones faciales de dolor

2102 - Nivel de comodidad

Control del dolor

1605 - Control del dolor

Utiliza analgésicos de forma apropiada Refiere dolor controlado

0410 - Estado respiratorio

Facilidad respiratoria

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

1800 - Ayuda al autocuidado

Animar al paciente a realizar las actividades de la vida diaria ajustadas a su nivel de capacidad Realizar con normalidad la higiene Evitar estreñimiento bebiendo abundantes líquidos y con una dieta rica en fibra.

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos Evitar: actividades que puedan causar mas dolor, estar encamado, esfuerzos bruscos y cargar pesos. Los dos primeros días colocar en la zona dolorida compresas con hielo durante 20 minutos cada hora. Después de esos dos días hacerlo 3 veces al día 10-20 minutos. Así reduciremos el dolor y la hinchazón.

3250 - Mejorar la tos

Para evitar el colapso o infección pulmonar se le enseñará al paciente a realizar ejercicios respiratorios cada 2 horas los dos primeros días: -Toser de manera suave si siente la necesidad sujetándose con ambas manos la zona de la fractura. -Respiraciones profundas y lentas

Discusión del caso clínico

A las 48 horas el paciente visitará a su traumatólogo que realizará una radiografía de tórax de control y otras pruebas para controlar la evolución de las fracturas. Pasados entre 20-40 días, dependiendo de la mejoría que el paciente vaya notando, volverá a tener nueva cita con su traumatólogo para ver la evolución de las fracturas.
Durante este período de tiempo, deberá descansar y seguirá realizando los ejercicios y recomendaciones pautadas por la enfermera. Esto permitirá que la lesión sane más rápido.