Caso clínico Nº FC/29/38/1040-000381


Publicado por CRISTINA RUIZ CALDERÓN el 29/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/1040-000381

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ARTRITIS REUMATOIDE

Sexo: Hombre Edad: 54 años Profesión: Mecánico en fábrica País: España

Motivo de consulta: - Paciente que acude a la consulta para la administración de medicación vía intramuscular, indicada por el especialista (REUMATÓLOGO) - Antecedentes personales: Artritis Reumatoide - NAMC/Intolerancia a la lactosa - No fumador/Bebedor esporádico hasta hace 4 meses, (inicio de tto con metotrexato) - Medicación habitual: *metotrexato 4-0-4 sábados, *ácido fólico 0-1-0 domigos y miércoles, *naproxeno 400 1-0-1, *urbason 4mg 1-1/2-0, *omeprazol 40 1-0-0, *dolquine 1-0-1 - Vacunación infantil completa + gripe (2014) + neumococo (2014). - Antecedentes familiares: Padre: fallecido 90 años tras ictus hemorrágico, colitis ulcerosa, cataratas. Madre: viva con 85 años, HTA.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Intolerancia la lactosa, conserva capacidad de alimentarse sin ayuda.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Dificultad con la movilidad sobre todo a primera hora de la mañana, dificultad para subir/bajar escalones, recientemente sufrió una caída en la bañera a causa del deterioro de la movilidad, pérdida de destreza para realizar actividades manuales y pérdida de fuerza ocasional, dificultad para la conducción en trayectos largos.
  • 5. Dormir / Descansar: Dificultad a la hora de conciliar el sueño.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Capaz de elegir la vestimenta y vestirse, problemas ocasionales con abotonamiento.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Dificultad a la hora del baño.
    Piel y mucosas íntegras.
  • 9. Evitar peligros: Presenta dolor y entumecimiento de forma crónica, en ocasiones como la actual intensificado.
    Hace 6 meses está de baja laboral con el consiguiente trastorno en la rutina diaria.
    Alteración de la conducta, presenta irritabilidad y angustia tras el reciente diagnóstico y ante el posible aumento de la incapacidad que puede conllevar la evolución de la enfermedad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: - Dificultad para expresar sus sentimientos e inquietudes en el entorno familiar y de amigos.
  • 11. Valores / Creencias: Valores conservados, utiliza sistema de creencias para sobrellevar la situación.
  • 12. Autorrealización: dificultad para adaptarse a la nueva situación de pérdida de independencia, le causa ansiedad y sufrimiento no poder realizar todas las actividades por si solo.
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Paciente con diagnóstico reciente que aún desconoce ciertas prácticas y hábitos necesarios para mejorar su calidad de vida.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p cumplimiento ineficaz de actividades terapuéticas 1º semana
00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p expresión verbal del paciente negativa hacia su persona 1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p dificultad para abrochar botones 1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p reciente caída en la bañera 1º semana
00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular m/p movilidad reducida 1º semana
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p expresión verbal del paciente de su grado de dolor 1º semana

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Justificación del régimen terapéutico

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1205 - Autoestima

Sentimientos sobre su propia persona Aceptación de las propias limitaciones

302 - Autocuidados: vestir

Se abrocha la ropa

1909 - conducta de prevención de caídas

uso correcto de dispositivos de ayuda

Intervenciones NIC

5310 - Dar esperanza

Ayudar al paciente/familia a identificar las áreas de esperanza en la vida

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro (remitirse a asistencia para el hogar)

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para vestirse.

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5230 - Aumentar el afrontamiento

Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)

- Tenemos a un paciente con patología de reciente diagnóstico, el cual necesita mucha intervención a nivel educativo y de afrontamiento ante la nueva situación que presenta.
- Si se mantiene un seguimiento periódico en interdisciplinar hay muchas posibilidades de tener al paciente bien controlado y mantener y/o mejorar su calidad de vida.