Caso clínico Nº FC/29/38/1296-000354


Publicado por ESTHER GARCIA CUESTA el 23/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/1296-000354

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HERIDA CODO, ANTEBRAZO O MUÑECA

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: Fontanero País: España

Motivo de consulta: Paciente de 55 años que acude a su consulta de enfermería de Atención Primaria por aumento de dolor en herida traumática en antebrazo izquierdo, por corte hace 3 días con un hacha, mientras cortaba leña en su casa . Presenta herida inciso contusa de 5 cm de longitud por 0.5 cm de profundidad con afectación de epidermis y dermis. No afectación vascular, tendinosa ni nerviosa. Zona perilesional caliente y enrojecida e indurada. Exudado purulento ligero a la presión. Dolor moderado a la palpación. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Vacunación antitetánica correcta. No antecedentes médico-quirúrgicos. No hábitos tóxicos. Antecedentes familiares: Padre: hipertensión Madre: dislipemia.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: El paciente refiere dolor constante en la zona de la herida desde ayer, especialmente al manipularla. Se aprecian signos evidentes de infección: rojez y calor perilesional, además de ligero exudado purulento a la presión. No fiebre.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Herida inciso contusa en antebrazo izquierdo de 5 cm de longitud por 0,5 cm de profundidad. Afectando a epidermis y dermis. Lecho de la herida mixto: fibrina y granulación al 50%. Precisará cierre por segunda intención.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: El paciente refiere ligera limitación para realizar su trabajo habitual, en parte por la molestia de la herida en sí y por evitar movimientos bruscos que agudicen el dolor. El resto de sus actividades las hace sin dificultad puesto que es diestro.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Realizada valoración del dolor mediante escala EVA teniendo como resultado una puntuación de 5. No ha tomado tto analgésico para controlar el dolor.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere algo de preocupación por no saber curar la herida. Lo ha estado curando en casa con betadine y al aire sin resultado.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida inciso-contusa 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p gestos y verbalización del dolor 1º día
00078 - Gestión ineficaz de la propia salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimi m/p verbalización de preocupación por falta de conocimientos 1º día

Resultados NOC

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Integridad de la piel Induración

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Granulación Disminución del tamaño de la herida

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

La herida cicatrizó por segunda intención en un periodo de 8 días. El paciente solo precisó tto antiinflamatorio durante 3 días, coincidiendo con el periodo de resolución de la infección.