Caso clínico Nº FC/29/38/1309-000270


Publicado por Lorena Gómez Bragado el 18/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/1309-000270

  • DOLOR AGUDO
  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • HERIDA RODILLA, PIERNA Y TOBILLO

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Actualmente: Ama de casa. Ocupación previa a la jubilación: Carnicera. País: España

Motivo de consulta: M.A.H, acude a consulta de enfermería derivada por su médico de Atención Primaria, para cura de úlcera infectada de origen traumático (por rascado) en tercio inferior de la cara interna de la pierna derecha. Realizo entrevista según protocolo, empiezo preguntando situación actual y sobre si manifiesta algún problema físico y afectivo. Dice encontrarse bien aunque comenta "tengo mucho dolor en las piernas y tengo miedo porque tengo una vecina a la que le cortaron una pierna por una herida como esta". Antecedentes Médicos: · Insomnio · Insuficiencia venosa crónica · Parkinsonismo · Incontinencia de urgencia · Edemas en extremidades inferiores · HTA ·Catarata senil Alergias Conocidas: No conocidas. Medicación Previa a la valoración: · HTA: Amilorida + Hidroclorotiazida 5/50 mg (1-0-0-0).VO · Parkinson: Rasagilina Mesilato 1mg (1-0-0-0) VO · Insomnio: Alprazolam 0,25mg (0-0-0-1) VO · Incontinencia Urinaria: Pañal de día 1 cada 8 horas. Pañal de noche 1 cada 24 horas. Medicación Prescrita tras la Valoración: · Antibiótico: Clindamicina 300mg, 1 cada 8 horas. · Analgésia: Paracetamol 1gr (1-1-1-0) VO

  • 1. Respiración: Respiración: Vía aérea permeable. Frecuencia respiratoria: 20 rpm. Respiración eupnéica y torácica. Ausencia de secreciones. Volumen y ruidos correctos. Ausencia de dificultad respiratoria. No fumadora.
    Circulación: FC: 83lpm. Pulsos pedio, tibial, radial y carotideo presentes. Se descarta el origen isquémico de la herida. TAS: 146mmHg TAD: 73mmHg. Auscultación cardiaca: rítmica sin soplos. Presenta edemas en EEII. Dejó de tomar diuréticos por decisión propia debido a la incomodidad de tener ganas de orinar frecuentemente. Color de la piel: Normocoloreada.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Peso: 75,6 kg. Altura: 151cm. IMC: 33,16 (Obesidad). Toma una dieta variada, hiposódica en cantidades normales. No necesita ayuda para comer. Su ingesta hídrica diaria es de aproximadamente 1500cc. Hace tres comidas al día mas una merienda. Ausencia de piezas dentales suplidas por prótesis en buen estado. Mucosa, encías y lengua rosadas, sin heridas. Ritmo de la masticación enlentecido y reflejo de la deglución presente. Presenta apetito y comenta saciarse tras comer. Realiza buenas digestiones. Ausencia de nauseas y vómitos.
  • 3. Eliminación: · Eliminación Urinaria: Orina color claro y aromática débil. Cantidad diaria 1200cc aunque varía en función de la ingesta. Frecuencia: 7 veces/día. Nicturia: 1 vez/noche. Mujer incontinente de urgencia. Precisa pañal diurno y nocturno porque expresa incapacidad para llegar al baño a tiempo de evitar la pérdida de orina. No presenta dolor al orinar. Vía uretral permeable. Reflejo de micción presente.
    · Eliminación fecal: Deposición diaria de características normales. Continente.
    · Eliminación sudor: Sudoración escasa de aromática débil.
  • 4. Movilidad / Postura: Diestra. Deambulación alterada por enfermedad de Parkinson, edemas y dolor en la EEII afectada por la herida. EVA de 6.
    Camina con dificultad, precisa dispositivos de ayuda (bastón). No puede caminar largas distancias. Escala Tinetti: 10 puntos. Mantiene un riesgo elevado de caídas. Presenta buen tono y fuerza muscular. Patrón postural en ligera flexión de tronco con presencia de una ligera cifosis a nivel dorsal.
  • 5. Dormir / Descansar: En su vida diaria duerme 8 horas. Su sueño se interrumpe una vez durante la noche para ir al baño a orinar. Precisa hipnóticos para dormir. Manifiesta que su sueño es reparador, se siente descansada por las mañanas. Ausencia de aspecto cansado. Siesta de 1 hora después de comer.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Según la escala Katz es independiente para vestirse y desvestirse. Utiliza ropa y calzado adecuado. Combinación adecuada de las prendas.
  • 7. Temperatura corporal: Tª axilar: 36,5ºC. Afebril. Se adapta sin problemas a los cambios de temperatura.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Según la escala Katz es independiente para el baño y el aseo.
    Piel normocoloreada e hidratada. Aspecto general limpio y aseado. Refiere llevar a cabo una correcta higiene diaria. Se lava los dientes 3 veces al día. Nariz y ojos limpios, mucosas íntegras y humectadas. Orejas también limpias con ausencia de cerumen. Uñas limpias, íntegras y cuidadas.
    Piel no íntegra. Presenta úlcera en tercio inferior de la cara interna de la pierna derecha, zona supramaleolar de 4 meses de evolución.
    Descripción de la herida:
    Presenta escala seca en su totalidad que cede a la presión y mide 3x2.8 cm (largo x ancho). El resultado tras la retirada de la escara es de una herida de 2.7x2.5 cm con fondo esfacelado en su totalidad siendo aproximadamente un 9% de la misma tejido necrótico. Signos de infección, exudado escaso, purulento y mal olor. Bordes inflamados y piel perilesional edematizada y enrojecida.
    Tratamiento de enfermería: limpieza por arrastre con SSF + Hidrogel + Apósito de espuma con poliuretano con hidrofibra de hidrocoloide con plata por su acción bactericida.
    Tratamiento médico: Antibiótico oral, analgésia más retomar la toma de diuréticos.
    Pauta de curas: Cada 3 días, modificar según evolución.
    Escala Bradem: 18 (Riesgo bajo de UPP)
  • 9. Evitar peligros: Consciente y orientada en tiempo, espacio y personal. Resultado escala Pfeiffer: 1 Punto (Funcionamiento intelectual intacto)
    Conoce los peligros y mantiene medidas de protección. Toma toda la medicación prescrita por el médico en su domicilio de forma totalmente controlada y administrada de forma autónoma aunque reconoce que dejó de tomar los diuréticos porque iba mucho al baño lo que ha favorecido la evolución desfavorable de la herida; comprende lo ocurrido y promete retomar la ingesta de los mismos.
    Se vacuna todos los años de la gripe.
    Habita en un 5º piso sin ascensor.
    Factores hereditarios de riesgo. padre murió joven de cáncer de garganta, madre murió por senectud. Hijos sanos.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Funcionamiento adecuado del olfato, gusto y tacto. Percepción auditiva adecuada sin necesidad de audífonos. Utiliza gafas para leer.
    Comunicación verbal correcta y adecuada. Utiliza un lenguaje claro y preciso. Expresa sentimientos y comprende todo aquello que se le explica, además solicita información cuando lo considera necesario. Manifiesta que su estado de ánimo es bueno y aparentemente es así.
  • 11. Valores / Creencias: Creyente. Católica practicante habitual, acude a misa semanalmente con las vecinas. Verbaliza la importancia que tiene para ella su familia.
  • 12. Autorrealización: Ama de casa. Escala Lawton: 8 Puntos (es independiente para las actividades instrumentales de la vida diaria). En la actualidad percibe una pensión de jubilación que es suficiente para afrontar todas sus necesidades.
  • 13. Entretenimiento: En su tiempo libre ve la televisión y lee el periódico, libros y revistas. Refiere que todos los días si no hace muy malo sale a pasear con unas vecinas hasta la cafetería del final de la calle y merienda un café y un bollo.
  • 14. Aprendizaje: Tiene capacidad de aprendizaje en relación a su edad y enfermedades.
    Entiende su situación, se muestra receptiva a todo lo que se le dice. Conoce sus diagnósticos y los medicamentos que toma.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p una destrucción de las capas de la piel
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores m/p Relacionado con dificultad en la marcha, uso de dispositivos de ayuda y enfermedad vascular.
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Cambios en la marcha y enlentecimiento del movimiento
0148 - Temor relacionado con gravedad percibida m/p la paciente puntualiza 1º día

Resultados NOC

0200 - Ambular

Camina a paso lento Camina distancias cortas (<1 manzana) Se adapta a diferentes tipos de superficies

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida Eritema cutáneo circundante Edema perilesional Olor de la herida Inflamación de la herida

1404 - Autocontrol del miedo

Supervisa la intensidad del miedo Busca información para reducir el miedo Evita fuentes de miedo cuando es posible Planea estrategias para superar las situaciones temibles Utiliza técnicas de relajación para reducir el miedo Refiere disminución de la duración de episodios Mantiene el funcionamiento físico Controla la respuesta del miedo

Intervenciones NIC

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Ayudar al paciente a establecer aumentos de distancia realistas con la deambulación Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado Aconsejar a la paciente a que use calzado que facilite la deambulación Consultar con el fisioterapeuta acerca del plan de deambulación, si es preciso. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

3590 - Vigilancia de la piel

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor Medir el lecho de la herida

3680 - Irrigación de una herida abierta para limpiar y extraer los restos y el drenaje excesivo

Explicar procedimiento al paciente mediante preparación sensorial. Irrigar la herida con una solución adecuada. Limpiar desde la zona más limpia de la herida a la más sucia. Limpiar y secar la zona alrededor de la herida después del procedimiento. Informar al médico de cualquier signo de infección y/o necrosis

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje de la piel y las membranas mucosas. Obtener muestras para cultivo, si es necesario. Fomentar el aumento de la movilidad y ejercicios. Enseñar a la paciente a administrar el antibiótico prescritos correctamente. Instruir a la paciente acerca de los signos y síntomas de infección.

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

Realizar una valoración global de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edemas, color, temperatura, etc.) Evaluar los edemas y pulsos periféricos. Realizar los cuidados de la herida. Aplicar los apósitos adecuados al tamaño y tipo de herida. Observar el grado de incomodidad o dolor. Elevar la pierna afectada. Proteger la extremidad de lesiones. Controlar el estado de líquidos, incluyendo la ingesta y la eliminación.

5230 - Aumentar el afrontamiento

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad. Valorar y descubrir las respuestas alternativas a la situación. Ayudar a la paciente a identificar la información que más le interese obtener. Proporcionar información objetiva respecto al diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Alertar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. Fomentar un dominio gradual de la situación. Presentar a la paciente, personas que hayan pasado por la misma experiencia con éxito, si fuera necesario. Alentar la manifestación de sentimientos, percepción y miedos. Ayudar a la paciente a clarificar los conceptos equivocados.

Pasados los días planteados para la consecución de los objetivos propuestos, vemos el cumplimiento de todos ellos en nuestra paciente.