Caso clínico Nº FC/29/38/44-000267

Caso clínico Nº FC/29/38/44-000267
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Publicado por el 16/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/44-000267

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: ENFERMEDAD ACTUAL: CAIDA ACCIDENTAL EN BICICLETA CON TRAUMATISMO EN EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA CON INMOVILIDAD DEL HOMBRO. ANTECEDENTES: HIPERTENSIÓN ARTERIAL E HIPERCOLESTEROLEMIA ALERGIAS NO CONOCIDAS HÁBITOS: ALCOHOL: VINO SOLO EN LAS COMIDAS HISTORIAL DE FÁRMACOS: ENALAPRIL 20MG: 1-0-0 Y SIMVASTATINA 20MG: 0-0-1 INMUNIZACIONES: VACUNACIÓN COMPLETA ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRE: HIPERTENSO Y MADRE: HIPERCOLESTEROLEMIA

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) m/p traumatismo	1º hora	1º hora
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p traumatismo	1º hora	1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p traumatismo	1º hora	1º hora
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilidad del hombro derecho	1º hora	1º hora
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilidad del hombro derecho	1º hora	1º hora
00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p dolor agudo en hombro derecho	1º hora	1º hora
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p traumatismo por caida en bicicleta	1º hora	1º hora

Resultados NOC

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Uso del inodoro Se baña Higiene Come

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

0208 - Movilidad

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

PACIENTE QUE ACUDE AL CENTRO DE SALUD POR CAIDA EN BICICLETA CON TRAUMATISMO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA Y CON INMOVILIDAD EN EL HOMBRO DERECHO. DOLOR AGUDO SE LE ADMINISTRA ANÁLGESICO POR ÓRDEN MÉDICA, SE COLOCA CABESTRILLO PARA INMOVILIZAR Y SE DERIVA AL HOSPITAL PARA REALIZARLE RX Y VALORACIÓN POR TRAUMATOLOGÍA.