Caso clínico Nº FC/29/38/48-000240

Caso clínico Nº FC/29/38/48-000240
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Publicado por Amaia Anton Izquierdo el 03/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/38/48-000240

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 71 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón de 71 años que ingresa en la unidad de cirugia para colocacion de protesis total de rodilla dcha. A su ingreso consciente y orientado, constantes estables, normoglucemico. Antecendentes personales: No alergias medicamentosas conocidas; HTA en tto (bien controlado), DM tipo II no insulinodependiente, controlado con dieta y medicación pautada. Vive con su mujer, autonomo para todas las ABVD, contiene esfinteres. Utiliza gafas y dentadura postiza.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Debido a la intervencion esta encamado, necesita que le acerquen la comida y bebida a la cama. Ayuda parcial
3. Eliminación: Controla esfinteres. Patron intestinal un tanto irregular, refiere necesitar aportar fibra y zumos a la dieta para no sufrir estreñimiento.
Necesita ayuda para que le coloquen la bacinilla y poder hacer de cuerpo.
4. Movilidad / Postura: Limitada debido a la intervencion, encamado. Valorar estado de la integridad cutanea, examinar puntos de presion.
5. Dormir / Descansar: Alterado por necesidad de adminitrar medicación para control del dolor.
6. Vestirse / Desvertirse: Precisa ayuda parcial de otra persona debido al reposo que debe realizar tras la intervencion.
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda de otra persona para la realización del higiene. Valorar piel y mucosas para prevenir posibles lesiones.
9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, determinar si es posible controlarlo con la analgesia pautada. Valorar signos o sintomas de infeccion de la herida quirurgica. Uso de barandillas laterales.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Enseñar al paciente a detectar precozmente cualquier signo o sintoma de infección de la herida quirurgica, instruir en sus cuidados.
Indicar llegado el momento cuales son los ejercicios de rehabilitacion a realizar.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores	1º mañana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad de hacer de cuerpo	1º mañana	1º mañana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético	1º mañana	1º mañana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético	1º mañana
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores
00035 - Riesgo de lesión r/c alteración de la movilidad

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0208 - Movilidad

Movimiento articular Ambulación

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

002102 - Nivel del dolor

Intervenciones NIC

4160 - Control de hemorragias

Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia

6490 - Prevención de caídas

Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón o barra de apoyo para caminar) para conseguir una deambulación estable

1800 - Ayuda al autocuidado

Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor