Caso clínico Nº FC/29/42/1367-000373

Caso clínico Nº FC/29/42/1367-000373
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Publicado por MONTSERRAT SOTO FERNANDEZ el 28/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/42/1367-000373

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
INSOMNIO
LUMBALGIA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 55 años Profesión: COCINERO País: España

Motivo de consulta: Paciente derivado por medico por lumbociática para administración de celestone intramuscular. Lleva 2 días con mucho dolor sin poder dormir. Antecedentes personales de hernia discal lumbar, HTA e hipercolesterolemia. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. A tratamiento con Ameride 1-0-0, simvastatina 20 0-01 y paracetamol de 1 gr c/ 8 h si dolor. Antecedentes familiares de hipercolesterolemia, cardiopatía isquémica y alzheimer

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: Necesita ayuda para hacer uso del inodoro
4. Movilidad / Postura: Presenta deterioro de la movilidad física debido al dolor. No puede realizar una deambulación normal manteniendo una postura correcta. No puede subir ni bajar escaleras.
5. Dormir / Descansar: lleva 2 días sin poder dormir adecuadamente por el dolor. No tiene un sueño reparador
6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesita ayuda para entrar y salir de la bañera.
9. Evitar peligros: Presenta expresiones faciales de dolor. El dolor aumenta con el movimiento.
No ha podido acudir a su trabajo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Se encuentra con bajo ánimo así como irritable y deprimido
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: Suele leer y ver la TV.
14. Aprendizaje: Cumple con su tratamiento prescrito para su HTA e hipercolesterolemia

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informes verbales de dolor	1º día
	00095 - Insomnio r/c factores ambientales, malestar físico, estrés, ansiedad y/o entre otros factores m/p dificultad para conciliar el sueño	1º día
	00088 - Deterioro de la ambulación r/c deterioro musculoesquelético, deterioro del equilibrio, deterioro cognitivo, dolor y/o entre otros factores m/p deterioro de la habilidad para caminar distancias requeridas	1º día

Resultados NOC

0200 - Ambular

Camina con marcha eficaz

0004 - Sueño

Horas de sueño Calidad del sueño

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administración de medicación intramuscular según prescipción médica

0221 - Terapia de ejercicios: ambulación

Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado

1850 - Mejorar el sueño

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño