Caso clínico Nº FC/29/44-000562

Caso clínico Nº FC/29/44-000562
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Publicado por AINARA RAMOS URRUTXURTU el 26/06/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/44-000562

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 43 años Profesión: Mecánico País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a centro de salud por dolor en EEII tras caída mientras practicaba deporte, presenta una abrasión y dolor. Antecedentes: intervenido de apendicitis en 2003. Ninguna alergia conocida. No toma medicación. Vacunación correcta. Fumador 10 cigarros/día.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar si existe alteración de la integridad cutánea, asi como induración, pigmentación anormal o alteración de la temperatura de la piel en la zona del traumatismo.
9. Evitar peligros: Valorar el nivel de dolor referido, la presencia de diáforesis, las expresiones faciales de dolor y el hecho de frotarse la zona afectada por el traumatismo. Valorar los signos de infección causados por la lesión traumática.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: SIn alteraciones-
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud: Valorar el nivel de dolor referido, la presencia de diáforesis, las expresiones faciales de dolor y el hecho de frotarse la zona afectada por el traumatismo. Valorar los signos de infección causados por la lesión traumática.
2. Nutricional / Metabólico: Valorar si existe alteración de la integridad cutánea, asi como induración, pigmentación anormal o alteración de la temperatura de la piel en la zona del traumatismo.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Actividad / Ejercicio: Valorar el deterioro de la perfusión tisular periférica, determinando si hay sintomas relevantes como el dolor, parestesias y/o el hormigueo en extremidades.
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor. Determinar las consecuencias que tiene para el paciente el dolor que sufre (absentismo laboral, alteración de la eliminación intestinal, alteración en la concentración mental, alteración de la higiene personal, trastornos de la movilidad, afectación del sueño, etc.).
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones.
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones.
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) m/p herida en la extremidad.	1º día	5º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p manifestación verbal de dolor.	1º día	5º día

Resultados NOC

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Temperatura de la piel Pigmentación anormal Integridad de la piel

002102 - Nivel del dolor

Expresiones faciales de dolor Dolor referido

Intervenciones NIC

1380 - Aplicación de calor o frío

Dejar claro que la aplicación de frío puede resultar brevemente dolorosa, con entumecimiento unos 5 minutos después de la estimulación inicial Envolver el dispositivo de aplicación de calor/frío con un paño de protección, si corresponde

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Tras la mejoría de la lesión y haber remitido el dolor con la analgesia pautada, el tercer día se le indica como realizar las curas y cuales son los signos y síntomas de infección. De esta manera, el paciente realizará las curas en su domicilio sin necesidad de acudir al centro; se le cita la semana siguiente para ver evolución.