Caso clínico Nº FC/29/44/48-000578


Publicado por ELENA SANTANA NUÑEZ el 01/03/2020

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/44/48-000578

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Sexo: Mujer Edad: 26 años Profesión: Repartidora País: España

Motivo de consulta: Paciente acude al servicio de urgencias del Centro de salud, en un estado de ansiedad, tras haber sufrido un accidente automovilístico por un callejón. Tras una valoración física, se le encontró varias heridas por cizallamiento en deltoides derecho y en cara externa del muslo derecho de grandes dimensiones; así como hematomas en el codo y la pierna derecha. Además presenta una movilidad limitada del brazo derecho. No tiene enfermedades, intolerancias, antecedentes familiares ni historial farmacológico conocidas. Tiene alergia a la Povidona yodada. Presenta el calendario vacunal completo.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Alterada por el dolor de las heridas de las extremidades y de la fractura
  • 5. Dormir / Descansar: Alterada por el dolor de las heridas y de la fractura
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Alterada por la fractura del cúbito derecho
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Presenta alteraciones de la integridad cutánea sin hemorragia activa en los miembros superior e inferior derechos por el cizallamiento. Hay una rotura simple cerrada en hueso del cúbito derecho
  • 9. Evitar peligros: Presenta dolor intenso a pesar de que se le ha dado analgesia. Por lo que hay que valorar el grado de dolor.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Muestra ansiedad intensa y preocupación por su trabajo
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Presenta una adaptación difícil debido a su nueva situación ya que era una persona autónoma e independiente
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º semana
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecánicos (traumatismo) 1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Acolchar la parte lesionada para evitar la fricción con otro dispositivo, si es el caso Estabilizar las articulaciones proximal y distal en la tablilla, cuando sea posible Mover la extremidad lesionada lo menos posible

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Los principales cuidados de enfermería que se le debe proporcionar a la paciente son:
- Valorar el estado de las heridas de las extremidades del lado derecho y limpiar las heridas con los tratamientos acorde de la evolución de las heridas, teniendo en cuenta que la paciente es alérgica a la povidona yodada.
- Dar la medicación analgésica adecuada.
- Ayudar con el autocuidado hasta que la paciente mejore su movilidad.
- Valorar el estado físico y mental de la paciente.
- Vigilar la aparición de complicaciones relacionadas con las heridas traumáticas y la fractura.