Caso clínico Nº FC/29/48-000089

Caso clínico Nº FC/29/48-000089
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Publicado por TATIANA GARCIA ALCON el 09/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48-000089

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 30 años Profesión: CAMARERA País: España

Motivo de consulta: Acude al servicio de urgencia de atencion primaria por presentar herida inciso-contusa en el segundo dedo de la mano izquierda producida por un cuchillo. Refiere dolor en la zona de la incisión. Se comprueba que no hay afectacion tendinosa. Inmunización del tétanos correcta. No alergias conocidas ni tratamientos farmacologicos. No antecedentes familiares.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: sin alteraciones
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Herida inciso-contusa. Dolor en la zona de la incision.
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
7. Temperatura corporal: sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida inciso-contusa de 4 cm en segundo dedo mano izquierda. Necesita sutura para aproximar los bordes.
9. Evitar peligros: Dolor leve en zona de incision. necesidad de baja laboral.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Dolor leve en zona de incision.
2. Nutricional / Metabólico: Herida inciso-contusa de 4 cm en segundo dedo mano izquierda. Necesita sutura para aproximar los bordes.
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Herida inciso-contusa. Dolor en la zona de la incision.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor leve en zona de incision. Necesidad de baja laborar.
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	7º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida inciso-contursa	1º día	7º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p refiere dolor en la zona de la incisión	1º día	3º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave Retirar suturas

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

Discusión del caso clínico

La paciente acude por herida inciso-contusa en el segundo dedo de la mano izquierda producida por un cuchillo. Se realiza sutura de la herida y se dan recomendaciones de autocuidados y pauta de analgesia. A las 48 horas se revisa la herida que sigue sin sintomas de infección y con buena evolucion, refiere ya no tener dolor. Se vuelven a dar indicaciones de autocuidado y a los 7 dias de realizar la sutura se retiran puntos sin incidencias.