Caso clínico Nº FC/29/48-000107

Caso clínico Nº FC/29/48-000107
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Publicado por CRISTINA GARCIA NIÑO el 15/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48-000107

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: Informático País: España

Motivo de consulta: Paciente intervenido de colelitiasis por laparoscopia. Acude a consulta de enfermería para primera cura de herida quirúrgica. Presenta varias heridas suturadas en abdomen. No antecedentes personales. Fumador de 5 cig/día. Abstemio. Realiza actividad física diaria (gimnasio). No alergias conocidas. Antecedentes familiares: -Padre: Apendicitis. -Abuelo paterno: EPOC. Resto sin interés.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Dieta baja en grasas.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Duerme decúbito supino por dolor en zona abdominal.
5. Dormir / Descansar: Sueño discontinuo pero reparador.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Heridas quirúrgicas en buen estado. La herida periumbilical presenta hematoma.
9. Evitar peligros: Dolor agudo una hora antes de la toma programada de analgesia. Está con paracetamol 1g/8h. Y enantyum si más dolor.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida quirúrgica.
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalización del dolor.

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

Discusión del caso clínico

Hay que hacer un seguimiento de la evolución tanto de la herida quirúrgica como del patrón de dolor de nuestro paciente, e intentar que con el paso del tiempo disminuya el dolor y la herida cierre evitando la infección.