Caso clínico Nº FC/29/48-000189

Caso clínico Nº FC/29/48-000189
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Publicado por AINHOA DE MIGUEL FERNANDEZ el 17/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48-000189

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 36 años Profesión: operario País: España

Motivo de consulta: Paciente remitido desde el servio de urgencias para realización de curas diarias y retirada de puntos de sutura en ceja izquierda tras traumatismo con la esquina de un armario de cocina. No alergias conocidas,no hábitos tóxicos ni tratamiento farmacológico habitual.Vacunación adecuada. Refiere insomnio relacionado con los turnos rotatorios de trabajo.Actualmente no quiere tto farmacológico .Emplea medidas ambientales y el deporte como medio favorecedor del sueño.

1. Respiración: Sin alteraciones.
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones.
3. Eliminación: Sin alteraciones.
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
5. Dormir / Descansar: Insomnio relacionado con los cambios rotatorios del trabajo.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la integridad cutanea,presentando 4 puntos de sutura en ceja izquierda de 4 cm de diametro y hematoma perilesional.
9. Evitar peligros: Refiere dolor moderado en la zona de lesión.
No signos de infección.Vacunacion correcta segun calendario vacunal.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
12. Autorrealización: Sin alteraciones.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p alteración de la superficie de la piel	1º día	8º día
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal.	1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar puntos de sutura en una semana Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Discusión del caso clínico

Al alta del servicio de urgencias la herida suturada presenta buen aspecto,sin signos de infección , por lo que se da información y material al paciente para que realice los cuidados de la herida en su domicilio a pesar de que en el informe médico pone cura diaria en su centro de salud.
Considero que de este modo se han optimizado los recursos y se ha implicado al paciente en los cuidados de su propia salud.