Caso clínico Nº FC/29/48-000284


Publicado por María José Fernández Landa el 24/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48-000284

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a sala de curas tras ingreso hospitalario por intervención quirúrgica de hernia inguinal. HQ de 10cm en zona subabdominal izquierda. Antecedentes: -Exfumador desde 2010 -Accidente de tráfico hace 10 años con rotura de tibia.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Valorar nivel de dolor
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Valorar signos de infeccion
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: HQ de 10 grapas en la zona subabdominal izquierda. Retirada de grapas en 7 dias. Valorar signos de infeccion.
  • 9. Evitar peligros: Valorar nivel de dolor
    Valorar signos de infeccion
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Valorar nivel de dolor
    Valorar signos de infeccion
  • 2. Nutricional / Metabólico: HQ de 10 grapas en zona subabdominal izquierda. Retirar en 7 dias. Valorar signos de infeccion.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
  • 5. Reposo / Sueño: Valorar nivel de dolor
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar nivel de dolor
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p fiebre, enrojecimiento... 1º semana 1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p signos de dolor 1º semana 1º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Paciente con HQ limpia, sin signos de infección. Se retiran las grapas. Alta.