Caso clínico Nº FC/29/48-000284

Caso clínico Nº FC/29/48-000284
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Publicado por María José Fernández Landa el 24/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48-000284

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 65 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a sala de curas tras ingreso hospitalario por intervención quirúrgica de hernia inguinal. HQ de 10cm en zona subabdominal izquierda. Antecedentes: -Exfumador desde 2010 -Accidente de tráfico hace 10 años con rotura de tibia.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
5. Dormir / Descansar: Valorar nivel de dolor
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Valorar signos de infeccion
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: HQ de 10 grapas en la zona subabdominal izquierda. Retirada de grapas en 7 dias. Valorar signos de infeccion.
9. Evitar peligros: Valorar nivel de dolor
Valorar signos de infeccion
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Valorar nivel de dolor
Valorar signos de infeccion
2. Nutricional / Metabólico: HQ de 10 grapas en zona subabdominal izquierda. Retirar en 7 dias. Valorar signos de infeccion.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Valorar nivel de dolor
6. Cognoscitivo / Perceptual: Valorar nivel de dolor
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p fiebre, enrojecimiento...	1º semana	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p signos de dolor	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

Paciente con HQ limpia, sin signos de infección. Se retiran las grapas. Alta.