Caso clínico Nº FC/29/48-000340


Publicado por MARINA LECUE MARTINEZ el 24/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48-000340

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS

Sexo: Hombre Edad: 71 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a consulta por dolor en úlceras en MMII. Las úlceras tienen años de evolución y habían sido tratadas hace años en el hospital sin lograr plena curación. El paciente no había vuelto a la consulta de Atención Primaria.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Temperatura corporal de 37,8ºC
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Úlceras en cara tibial interna de ambos MMII de unos 15x4cm y en maleolo externo de ambas extremidades inferiores de menor tamaño, 4x2cm. Presenta exudado importante y rubor y calor en bordes de úlceras.
  • 9. Evitar peligros: Dolor importante que no le impide el descanso.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Cristiano practicante.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Por las tardes se sienta a ver la televisión.
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
Deterioro de la integridad cutánea r/c inadecuada perfusión tisular periférica m/p presencias de úlceras en ambas extremidades inferiores 1º día
Dolor agudo r/c signos de infección de úlceras en MMII m/p verbalización del paciente 1º día

Resultados NOC

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

El paciente precisará un seguimiento cada 2-3 días inicialmente, valorándose en cada visita a idoneidad del tratamiento y ajustando si fuese necesario las intervenciones.