Caso clínico Nº FC/29/48-000481

Caso clínico Nº FC/29/48-000481
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Publicado por M.TERESA LOPEZ FERNANDEZ QUESADA el 29/05/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48-000481

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 50 años Profesión: Profesora País: España

Motivo de consulta: Mujer de 50 años que acude a la consulta enfermería del C.S. para la primera cura tras intervención quirúrgica del síndrome del túnel carpiano derecho. No tabaco ni alcohol. Padre fallecido por IAM a los 60 años y madre HTA. 2 hermanos sanos. 2 hijos sanos. No alergias conocidas ni enfermedades previas. Actualmente pautada analgesia ( paracetamol 1g c/8h y Enantyum c/8h s/dolor).

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: La sutura no presenta signos de infección y la paciente refiere dolor en la zona de la intervención que cesa con la analgesia que han pautado
2. Nutricional / Metabólico: La herida presenta puntos de seda con los bordes inflamados, sin exudado.
3. Eliminación: sin alteraciones
4. Actividad / Ejercicio: Reposo relativo de la mano derecha que mantendrá en cabestrillo durante las primeras 48-72h. Realizará movimientos de los dedos a partir de las 24h de la operación y de la muñeca a partir del cuarto día.
5. Reposo / Sueño: Dolor y hormigueo en dedos de la mano derecha.Descanso nocturno reparador
6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirurgica	1º semana	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de la paciente	1º semana	1º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Higiene personal alterada Absentismo laboral

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

La paciente evolucionó favorablemente. Se retiraron los puntos a los 15 días de la intervención. Se insistió en utilizar durante los primeros días el cabestrillo y se recordó y se enseñó a realizar los ejercicios de dedos y mano. El dolor fue disminuyendo con el paso de los días y se incorporó a su trabajo sin secuelas. Como la paciente estaba correctamente vacunada no hubo necesidad de corregir el calendario vacunal