Caso clínico Nº FC/29/48-000481


Publicado por M.TERESA LOPEZ FERNANDEZ QUESADA el 29/05/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48-000481

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS

Sexo: Mujer Edad: 50 años Profesión: Profesora País: España

Motivo de consulta: Mujer de 50 años que acude a la consulta enfermería del C.S. para la primera cura tras intervención quirúrgica del síndrome del túnel carpiano derecho. No tabaco ni alcohol. Padre fallecido por IAM a los 60 años y madre HTA. 2 hermanos sanos. 2 hijos sanos. No alergias conocidas ni enfermedades previas. Actualmente pautada analgesia ( paracetamol 1g c/8h y Enantyum c/8h s/dolor).

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: La sutura no presenta signos de infección y la paciente refiere dolor en la zona de la intervención que cesa con la analgesia que han pautado
  • 2. Nutricional / Metabólico: La herida presenta puntos de seda con los bordes inflamados, sin exudado.
  • 3. Eliminación: sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Reposo relativo de la mano derecha que mantendrá en cabestrillo durante las primeras 48-72h. Realizará movimientos de los dedos a partir de las 24h de la operación y de la muñeca a partir del cuarto día.
  • 5. Reposo / Sueño: Dolor y hormigueo en dedos de la mano derecha.Descanso nocturno reparador
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida quirurgica 1º semana 1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p informe verbal de la paciente 1º semana 1º semana

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Secreción purulenta Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Higiene personal alterada Absentismo laboral

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

La paciente evolucionó favorablemente. Se retiraron los puntos a los 15 días de la intervención. Se insistió en utilizar durante los primeros días el cabestrillo y se recordó y se enseñó a realizar los ejercicios de dedos y mano. El dolor fue disminuyendo con el paso de los días y se incorporó a su trabajo sin secuelas. Como la paciente estaba correctamente vacunada no hubo necesidad de corregir el calendario vacunal