Caso clínico Nº FC/29/48-000539


Publicado por DESIREE FERNANDEZ BRONCANO el 24/03/2018

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48-000539

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS

Sexo: Hombre Edad: 44 años Profesión: BOMBERO País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a urgencias por dolor y heridas en ambas piernas de un día de evolución posterior a tratamiento de depilación con láser. AP: NRAMC, no tratamiento habitual ,NO HTA, No DM, IQ: .Apendicectomía a los 18 años y vasectomía en 2016. Casado con 2 niños.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: El paciente refiere dolor " como puede doler tanto"
  • 2. Nutricional / Metabólico: Heridas en ambas extremidades inferiores: EID : zona desde la cadera hasta la rodilla con presencia de eritema con presencia de ampolla con drenado acuoso.
    EII: zona anterior desde la rodilla hasta el tobillo con solución de continuidad de la piel, con ampolla y drenado acuoso no purulento enrojecimiento periférico
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Refiere dificultad para realizar el ejercicio físico habitual por dolor
  • 5. Reposo / Sueño: No refiere hormigueo ni adormecimiento de las extremidades , si refiere no " haber pegado ojo" en toda la noche
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: El paciente refiere dolor en una escala del 1 a 10 refiere 9 y de forma constante, con lo cual le cuesta dormir y movilizarse para realizar su trabajo
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin altreaciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p heridas en las extremidades 1º día 5º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p heridas en las extremidades 1º día 6º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p heridas en las extremidades 1º día 3º día

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño Movilidad física alterada Absentismo laboral

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

El caso clínico hace referencia al cuidado, asesoramiento e información que se ha de tener ante las nuevas técnicas estéticas y las consecuencias de ambas, por las cuales sólo podemos actuar en consecuencia cuando ya esta hecho el daño y no poder prevenirlo.