Caso clínico Nº FC/29/48/1258-000242

Caso clínico Nº FC/29/48/1258-000242
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Publicado por Lorea Guerrero Basterrechea el 03/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48/1258-000242

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
FRACTURA TIBIA Y PERONE

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 52 años Profesión: obrero País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude a sala de curas de su centro de salud. Refiere haberse caído en su domicilio haciendo las tareas del hogar y haber sufrido fractura de tibia que fue reducida en la urgencia e inmovilizada con yeso; y varias heridas en EESS que fueron suturadas en la urgencia. No alergias conocidas. Sin antecedentes personales de interés.

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Dificultad para deambular por si mismo y de subir y bajar escaleras por el yeso, precisa ayuda (muleta).
5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño por la incomodidad y el dolor agudo que sufre.
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Precisa ayuda para realizar las actividades de baño/higiene. Perdida de integridad cutanea en EESS, heridas suturadas.
9. Evitar peligros: Dolor agudo tras caída. Valorar posibles signos de infección en heridas de EESS.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: valorar grado de adaptación por la inmovilización de la extremidad inferior portadora de yeso.
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p heridas en EESS	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p informe verbal del paciente	1º día
	00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p inmovilidad de extremidad inferior	1º día
	00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Colocación de barreras para prevenir caídas

0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)

Se baña

2102 - Nivel de dolor

Inquietud

Intervenciones NIC

0910 - Inmovilización

Comprobar la circulación de la parte corporal afectada Mover la extremidad lesionada lo menos posible

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Discusión del caso clínico

En la sala de curas se observan heridas suturadas con buen aspecto, se curan y se le explican al paciente cuales son signos y síntomas de infección; se curara en el domicilio y volverá en 10 días para retirar puntos. Si precisa sintomatología de infección acudirá de nuevo.
Se dan instrucciones de extremidad inmovilizada para evitar sd compartimental.