Caso clínico Nº FC/29/48/1321-000290


Publicado por Miren Begoña Ugena Astarloa el 29/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48/1321-000290

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Acude al centro de salud para cura tras mordedura de perro en antebrazo izqo, vista previamente en el servicio de PAC donde le realizan una sutura parcial de la herida y se le pauta tratamiento antibiotico. No alérgias conocidas. Vacunación antitétanica completa. Medicación habitual antihipertensiva. Intervenida de prótesis de cadera izqa hace 8 años. Pendiente de intervención quirurgica hernia abdominal dentro de 3 días.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Ligero sobrepeso por ingesta inadecuada por exceso, hidratación adecuada
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Ligera cojera tras intervención quirurgica prótesis de cadera izqa hace 8 años
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida en antebrazo izqo cara anterior con sutura y desgarro 3x2cm y en cara posterior herida abierta 5x2cm bordes dañados y exudado escaso
  • 9. Evitar peligros: Valorar intensidad del dolor referido.
    Riesgo de infección debido a la naturaleza de la herida, vigilar signos de celulitis
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud: Valorar signos de infección, caracteristicas del exudado y daño tisular.
    Valorar nivel de dolor referido.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Ligero soprepeso, con hidratación adecuada
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones para la AVD
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Viuda desde hace 30 años
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p herida por mordedura de perro 1º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida por mordedura de perro 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p herida por mordedura de perro 1º día

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Tras los cuidados realizados la herida está evolucionando positivamente, al principio realizamos curas diarias por el tipo de herida sucia con un riesgo alto de infección. Se han retirado los puntos de sutura y en este momento esta en fase de cicatrización, realizando curas en su domicilio y valoraciones 1 vez por semana en el centro de salud.