Caso clínico Nº FC/29/48/1321-000362


Publicado por ENARA SAINZ NAVEDO el 25/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48/1321-000362

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: Jubilado País: España

Motivo de consulta: Varón que acude a la consulta para control de tensión arterial y valoración de herida que ha aparecido hace tiempo en pabellón auricular izquierdo. No alergias conocidas. No fumador. HTA bien controlada.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. Paciente que vive solo.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones. Ritmo intestinal dentro de la normalidad. No estreñimiento.
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones.
  • 5. Dormir / Descansar: Manifiesta descansar peor, dependiendo de la postura que adopte le duele la lesión.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene adecuada. Alteración de la integridad tisular en pabellón auricular. Presencia de bordes engrosados y tunelización de aproximadamente 3 mm.
  • 9. Evitar peligros: Bebedor habitual. Dolor moderado en zona lesional que cede al evitar la presión.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
  • 14. Aprendizaje: Paciente crónico con déficit de conocimientos. Mantiene plan farmacológico establecido. Medidas higiénico dietéticas deficitarias.
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos 1º día
00182 - Disposición para mejorar el autocuidado 1º día

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual Justificación del régimen terapéutico

002102 - Nivel del dolor

Intervenciones NIC

4360 - Modificación de la conducta

Identificar la conducta que ha de cambiarse (conducta objetivo) en términos específicos, concretos Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente Determinar la motivación al cambio del paciente

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Determinar si el paciente tiene conocimientos adecuados acerca del estado de los cuidados de salud

1400 - Manejo del dolor

3660 - Cuidados de las heridas

Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor