Caso clínico Nº FC/29/48/1321-000479

Caso clínico Nº FC/29/48/1321-000479
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Publicado por MARIA SERRANO REDONDO el 25/05/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48/1321-000479

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 69 años Profesión: Jubilada País: España

Motivo de consulta: Mujer de 69 años de edad que acude a la consulta de enfermería del centro de salud tras haber sido dada de alta del hospital después de haber sido intervenida de apendicitis. Viene para cura de herida Qx y retirada de grapas en unos días. AP: HTA No AMC Medicación: Enalapril 10mg/día

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
9. Evitar peligros:
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud: La paciente refiere dolor en fosa ilíaca derecha donde tiene la incisión de la herida Qx pero asegura que se controla bien con la analgesia pautada. La herida presenta buen aspecto y los bordes han sido aproximados mediante grapas.
2. Nutricional / Metabólico: La herida presenta buen aspecto y los bordes han sido aproximados mediante grapas. Está localizada en fosa ilíaca derecha.
3. Eliminación: La paciente refiere estreñimiento desde la intervención por temor a hacer fuerza y que se le abra la herida.
4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Sin alteraciiones
6. Cognoscitivo / Perceptual: El dolor que refiere la paciente es de tipo agudo pero cede tras la ingesta de la analgesia pautada.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones.
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º día
	00196 - Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ansiedad, intorlerancia alimentaria, ingestión de contaminantes, cirugía y/o otras causas.	1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

2101 - Dolor: efectos nocivos

Alteración de la eliminación intestinal

002102 - Nivel del dolor

Intervenciones NIC

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

5602 - Enseñanza: proceso de enfermedad

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

La paciente evolucionó favorablemente. Se retiraron las grapas a los 8-10 días aproximadamente de la intervención. Con las recomendaciones higiénico-dietéticas , el aumento paulatino de la actividad y la disminución del temor ante complicaciones en la herida Qx se resolvieron también sus problemas de estreñimiento.