Caso clínico Nº FC/29/48/55-000328


Publicado por GUADALUPE REBANAL COLINO el 14/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48/55-000328

  • DOLOR AGUDO
  • HERIDAS
  • PACIENTE ANTICOAGULADO

Sexo: Mujer Edad: 79 años Profesión: Sus labores País: España

Motivo de consulta: Acude el marido de la señora a la consulta de enfermeria para solicitar visita en domicilio al haber sido dada de alta hospitalaria tras intervención quirúrgica de artroplastia total de rodilla derecha.No hábitos tóxicos. No alergias medicamentosas conocidas. Correctamente vacunada.Antecedentes personales:ACxFA anticoagulada con Sintrom.Cardiopatía isquémica:IAM en 2005,realizándose cateterismo sin colocación de Stent.Bocio multinodular realizándose tiroidectomía total en tratamiento sustitutivo .HTA en tratamiento farmacológico.Osteoporosis.Antecedentes quirúrgicos:prótesis total de rodilla izda. hace dos años.Polipectomía colónica hace 5 años.Tiroidectomia total hace 18 años. Nodulo benigno de mama izda.hace 7 años.Antecedentes gineco-obstétricos,sin interés.Actualmente en tratamiento con:Sintrom,segun controles;Digoxina ,Vernies,Enalapril 5mg,Levothroid 100,Adrovance 70 semanal,Osvical D,Toviaz 8,Omeprazol 20.Tras Intervención quirúrgica pautan Ciprofloxacino 500 mg 1/12h X10 días;Paracetamol 1gr 1/8h;Zytram 75mg 1/12h,si dolor intenso.;Fero-gradumet 1/24h x30 días;hielo,10 min/4h. Vive con su marido y tiene una hija que la viene a ver todos los días para apoyo/supervisión,siendo las visitas más espaciadas a medida que la señora se va encontrando mejor.Vivienda en casa baja, bién adaptada.Ocio:No tiene ninguna afición destacada,aparte de la realización de las tareas de la casa y ante su nueva situación se siente un poco preocupada por el estado de la misma.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones
  • 2. Alimentación / Hidratación: Dieta sosa
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Movilidad / Postura: Deambulará con muletas o andador cargando parcialmente el peso del cuerpo sobre el miembro operado.
  • 5. Dormir / Descansar: Mantendrá la pierna operada ligeramente elevada para dormir.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
  • 7. Temperatura corporal: Se monitorizará la temperatura corporal por si hubiera fiebre .
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirúrgica en rodilla derecha de unos 20 cm.suturada con grapas.Rodilla caliente y roja(pautado antibiótico )No exudado ni dehiscencias. Herida bién cerrada.
  • 9. Evitar peligros: Dolor en reposo que cede con Nolotil,siendo más intenso por la noche con alteración del sueño .Rodilla ligeramente caliente y roja(pautado antibiótico).Sensación de disconfort. Evitar accidentes ,caídas,para lo cual se retirarán obstáculos y alfombras.Evitar hemorrágias mediante controles del INR y pautar Sintrom según controles.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00206 - Riesgo de sangrado r/c efectos secundarios al tratamiento (anticoagulantes) m/p Control de INR alterado o fuera de rango(determinado por Hematología) 1º día 15º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p signos y sintomas de infección de la herida quirúrgica.Fiebre 1º día 15º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p verbalización de que existe dolor 1º día 15º día

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

1902 - Control del riesgo

Reconoce factores de riesgo Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta)

4160 - Control de hemorragias

Aplicar vendaje compresivo, si está indicado

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2390 - Prescribir medicación

Observar los efectos terapéuticos y adversos de la medicación.Preguntar a la paciente en cada visita por posibles efectos adversos tanto del antibiótico como de los analgésicos.(pautado Omeprazol) Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la medicación, si procede Escribir la receta, con el nombre del fármaco e incluyendo la dosis y las instrucciones de administración Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

La evolución de la paciente fue bastante satisfactoria teniendo en cuenta que al principio eran abundantes y frecuentes los miedos y dudas.Estos se fueron disipando y resolviendo ,hasta conseguir tranquilidad y confianza en los cuidados así como en los resultados al constatar mejoría en su estado de salud y autonomía.