Caso clínico Nº FC/29/48/66-000108

Caso clínico Nº FC/29/48/66-000108
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Publicado por REYES OTI OTI el 15/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48/66-000108

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
VACUNACIÓN INADECUADA

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 35 años Profesión: profesor País: España

Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de urgencias por herida abierta en parte externa del brazo izquierdo, hecha al caerse y cortarse con una piedra hace unas dos horas. Sin patologias previas, deportista, no hábitos toxicos, no alergias conocidas, no recuerda haberse vacunado tétanos nunca. Padre hipertenso y madre diabética.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar: dolor local al movilizar la zona afectada de intensidad moderada con una puntuación 6 en una escala tipo likert, movilidad conservada.
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida inciso contuso de unos cinco cm. de longitud, situada en la parte externa brazo izquierda a la altura del biceps, afectación dermis y epidermis y no otros planos ni estructuras vasculares, tendinosas ni nerviosas.
Se procede a su limpieza y desinfección de la herida, asi como a la reparación de bordes, retirando tejido desvitalizado con bistrui, bajo anestesico local. Se aproximan los bordes con 7 puntos de sutura con seda 3/00.
9. Evitar peligros: Dolor local que el paciente puntua con un 6 en una escala likert, que le dificulta la movilidad de la zona.
No esta vacunado de tétanos, y por tanto se procede a poner la primera dosis.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00004 - Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada	1º día	1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día	1º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p rotura dermis y epidermis	1º día	1º día
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p rotura dermis y epidermis	1º día	1º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p impotencia funcional manifestación verbal del dolor	1º día	1º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Contusión cutánea circundante Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0407 - Perfusión tisular: periférica

Dolor localizado en extremidades

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

6530 - Manejo de la inmunización / vacunación

Observar al paciente durante un período determinado después de la administración de la medicación Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Fijar la línea de sutura con nudos ajustados Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2390 - Prescribir medicación

Determinar el historial de salud y el uso previo de medicamentos Identificar las alergias conocidas

1800 - Ayuda al autocuidado

Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

importacia inmunizaciones