Caso clínico Nº FC/29/48/66-000136

Caso clínico Nº FC/29/48/66-000136
0

Publicado por el 25/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48/66-000136

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
HERIDAS
VACUNACIÓN INADECUADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 88 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 88 años que llama desde el domicilio porque se ha tropezado y caído en la cocina, dándose contra la mesa y haciéndose una herida en la cabeza y dice estar sangrando. No ha presentado ni mareo ni pérdida de conciencia. No refiere alergias y presenta antecedentes de HTA.

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura:
5. Dormir / Descansar:
6. Vestirse / Desvertirse:
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida abierta que llega hasta la dermis de 3 cm de longitud, en la cabeza zona temporal derecha con ligero sangrado.
9. Evitar peligros: En el momento del golpe ha referido dolor que ha cedido con la colocación de hielo.
Se observa la herida y no hay signos de infección, además la mesa contra la que se ha dado se ve limpia.
Se mira en la historia la vacunación antitetánica y se visualiza que hace 10 años se puso la última dosis.
10. Comunicación / Relaciones sociales:
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada m/p herida abierta	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular)	1º día
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p contusión	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos)	1º día

Resultados NOC

1900 - Conductas de vacunación

Cumple las vacunaciones para las enfermedades crónicas recomendadas por la autoridad sanitaria

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

0702 - Estado inmune

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

6530 - Manejo de la inmunización / vacunación

Identificar las técnicas de administración apropiadas, incluyendo la administración simultánea

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

3260 - Sutura

Determinar el método de sutura (continuo o interrumpido) más adecuado para la herida Utilizar una técnica estéril Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica suave

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

6550 - Protección contra las infecciones

Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

Después de observar la herida se procede a la sutura con grapas y evoluciona favorablemente sin signos de infección ni complicaciones, procediendo a la retirada de grapas en una semana.
Tras la colocación de hielo no ha precisado analgesia complementaria.