Caso clínico Nº FC/29/48/68-000104


Publicado por Pablo Jose Prieto Saiz el 19/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/48/68-000104

  • DOLOR AGUDO
  • CRONICIDAD
  • HERIDAS

Sexo: Mujer Edad: 70 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente dada de alta del hospital tras IQ por cancer de colon que infiltra vejiga, acude a la consulta para realizar curas. No se ha retirado la sutura, en informes mandan retirar a criterio de Atencion Primaria, y la herida presenta una pequeña dehiscencia por la que drena debito serohematico. Tiene puesta sonda vesical temporal, que debe mantenerse hasta que sea valorada por el cirujano. Antecedentes personales: -Alergica a la heparina. -Asmatica, hipertensa y dislipemica en tratamiento farmacologico. -IQ por colelitiasis hace 12 años -Tratamiento habitual: Indapamida 1,5mg 1c/24h; simvastatina 20 mg 1c/24h; seretide 25/250 1/12h y ventolin si precisa. Actualmente a esto se añade Pracetamol 1 gr 1c/8h y arixtra 2,5 1 iny /24h

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: La paciente refiere dolor y tirantez en herida quirurgica cuando se mueve, no se aprecian signos aparentes de infeccion en herida.
    Cifras de tª normales. Ni ella ni sus hijas saben poner la inyeccion de arixtra ni los cuidados de la sonda.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Herida quirurgica de unos 15 cm que va desde el ombligo a sinfisis del pubis,presenta pequeña dehiscencia en extremo inferior por el que drena debito serohematico, el resto de la herida presenta buen aspecto. No se ha retirado sutura.
  • 3. Eliminación: Lleva sonda vesical tipo Foley nº 18 conectada a bolsa de pierna, aspecto de la orina normal.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Actividad limitida por el dolor de la herida y la sonda vesical conectada a bolsa, por lo que es atendida por sus hijas que la ayudan para asearse y vestirse.
  • 5. Reposo / Sueño: La paciente refiere que pese al dolor descansa lo suficiente.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Se valora intensidad del dolor mediante EVA numerica dando como resultado un valor de 4 que cuando toma los analgesicos (paracetamol 1 gr 1c/8h) baja a 1. La paciente refiere que el dolor limita su movilidad principalmente ya que cuando esta en reposo apenas la molesta.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Refiere estar un poco preocupada porque ni ella ni sus hijas saben como mantener la sonda vesical ni como se pone la inyeccion de arixtra.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00078 - Gestión ineficaz de la salud r/c complejidad del régimen terapéutico, déficit de conocimientos e impotencia m/p verbalización de la falta de conocimientos y preocupación. 1º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º día
00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores m/p herida quirurgica 1º día
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p gestos y expresiones de dolor. 1º día

Resultados NOC

1813 - Conocimiento: régimen terapéutico

Responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

1609 - Conducta terapéutica: enfermedad o lesión

Cumple el régimen terapéutico recomendado

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0702 - Estado inmune

Integridad mucosa

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4480 - Facilitar la autorresponsabilidad

Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea posible, instruyendo en los cuidados de la sonda vesical y de las heridas.

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con betadine.

2390 - Prescribir medicación

Enseñar al paciente y/o a la familia el método de administración de la inyección subcutánea de arixtra.

1800 - Ayuda al autocuidado

Enseñar a la familia a fomentar la independencia, para intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la acción dada Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes, tanto de la sonda como de la técnica de inyección.

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, aplicando la técnica de cura adecuada en función de las características, cura en medio húmedo con acuacel en dehiscencia. Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

El presente plan de cuidados esta basado en un caso inventado, por lo que los valores de los indicadores como la realizacion de las actividades no representan un caso real.