Caso clínico Nº FC/29/49-000523


Publicado por LAURA FERNANDEZ FRANCO el 11/12/2017

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/49-000523

  • DOLOR AGUDO
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 80 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Tras ingreso hospitalario, acude a consulta de Atención Primaria por presentar UPP en zona de sacro. Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 20 años, Angor hace 3 años, Insuficiencia renal crónica estadio III, HTA, dislipemia. No alergias a fármacos. Ex-fumadora desde hace 10 años. No consumo de alcohol. En tratamiento con metformina (850 mg/día), ácido acetilsalicílico (300 mg/día), amlodipino (5mg/día), omeprazol (20 mg/día) y simvastatina (10 mg/día). Como antecendentes ginecológicos: 2 partos eutócicos. Antecedentes familiares: Padre con Diabetes Mellitus y madre hipertensa.

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas 1º día 7º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) 1º día 7º día
00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) 1º día 7º día

Resultados NOC

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

3520 - Cuidados de las úlceras por presión

Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

Una vez valorada la herida y determinadas las intervenciones a seguir, es fundamental un correcto seguimiento de la misma, modificando estas intervenciones al re-evaluar el estado de la herida y la presencia de dolor que refiere la paciente. Siguiendo estos pasos, y tras la eliminación de la infección, la herida cicatrizó en varias semanas.