Caso clínico Nº FC/29/50-000384

Caso clínico Nº FC/29/50-000384
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Publicado por Mª del Pino Frechilla Arrocha el 30/03/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/50-000384

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 53 años Profesión: trabajador en cadena de montaje País: España

Motivo de consulta: Acude a consulta con una herida en el maleolo interno de la pierna izquierda y dermatitis en zona inferior de ambas piernas. La herida es de forma irregular,superficial , con bordes y piel perilesional enrojecida y presenta abundante exudado acuoso, lecho de la úlcera rojizo. En este momento muy dolorosa. Refiere que ha tenido otras heridas parecidas que ha curado con betadine . Padre hipertenso vivo. Madre fallecida hace años de accidente de tráfico. No alergias conocidas. Se hace revisiones de empresa , a penas conocido en la consulta ya que acude poco. Vacunado del tétanos en la fábrica con tres dosis de vacuna hace 5 años .

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: peso 75k talla 1.70m IMC 25.9. Come variado. Le gustan mucho los dulces pero se da cuenta de que le engordan y procura no comer demasiados. No le gusta el alcohol , refiere tomar a diario un zumo natural y apróximadamente 1 litro de agua.
3. Eliminación: Extreñimiento que regula con con frutas de forma natural. Generalmente kiwi o ciruelas.
Sin problemas de eliminación urinaria
4. Movilidad / Postura: sin problemas
5. Dormir / Descansar: Generalmente duerme bien. Ultimamente le cuesta conciliar el sueño y se despierta varias veces por dolor en la herida y picor de las zonas con dermatitis.
6. Vestirse / Desvertirse: sin alteración
7. Temperatura corporal: sin alteración
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera vascular de forma irregular( unos 3 cm de diámetro) con lecho rojizo y ligeramente escavado , con signos de infección en los bordes ( enrojecidos y engrosados) y que produce al paciente dolor y abundante exudado acuoso.
9. Evitar peligros: Dolor , enrojecimiento de bordes de la herida y piel perilesional y abundante exudado acuoso que moja apósitos y hasta el calcetín. Mueca de dolor al limpiar la herida con suero.El paciente refiere nivel de dolor de día 6 de 10 y de noche 8 de 10( 0 nada de dolor y 10 muy intenso). El dolor le afecta al sueño. No quiere la baja por miedo a perder el trabajo.
10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones
12. Autorrealización: sin alteraciones
13. Entretenimiento: sin alteraciones
14. Aprendizaje: sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud: Herida infectada que provoca mueca de dolor al limpiarla o en cualquier roce espontaneo. El paciente refiere dolor de día 6 sobre 10 y de noche 8 sobre 10- que afecta al sueño.
2. Nutricional / Metabólico: Ulcera vascular con forma irregular( unos 3cm de diametro) , ligeramente escavada, con bordes engrosados y enrojecidos igual que la piel perilesional , lecho rojizo, dolorosa y con abundante exudado acuoso
3. Eliminación: Estreñimiento que trata con frutas de forma natural.
Sin problemas de eliminación urinaria.
4. Actividad / Ejercicio: sin alteraciones
5. Reposo / Sueño: Problemas para conciliar el sueño por dolor de la herida y roce con las sábanas. Se despierta varias veces por el dolor.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Malestar físico causado por dolor.De día dolor de 6 sobre 10 y de noche de 8 sobre 10.
7. Autopercepción / Autoconcepto: sin alteraciones
8. Rol / Relaciones: sin alteraciones
9. Sexualidad / Reproducción: sin alteraciones
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: sin alteraciones
11. Valores / Creencias: sin alteraciones

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p úlcera vascular grado 3	1º semana	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p expresión facial abatida y mueca de dolor al roce de la úlcera	1º semana	1º semana

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

2210 - Administración de analgésicos

3660 - Cuidados de las heridas

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

En la 7ª semana la herida está curada aunque mantenemos protección de la zona de epitelización reciente.