Caso clínico Nº FC/29/50/1059-000180

Caso clínico Nº FC/29/50/1059-000180
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Publicado por AMAIUR ALONSO ALONSO el 12/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/50/1059-000180

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
BRONQUITIS CRONICA
ÚLCERAS VASCULARES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 67 años Profesión: Pensionista País: España

Motivo de consulta: Usuario que acude al centro de salud por traumatismo en EEII contra una roca. Presenta úlcera vascular con posible infección y dolor intenso. Hace un año tuvo esa misma herida a causa de un golpe. No alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes personales: EPOC leve, ex fumador, episodios de ansiedad, claudicación intermitente. No tiene tratamiento actualmente.

1. Respiración: EPOC leve, sin alteraciones desde hace años, sin tratamiento.
2. Alimentación / Hidratación: Mantiene dieta equilibrada.
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Refiere que al andar le duele más.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Extremidad inferior edematosa, piel perilesional eritematosa y escamosa, poca hidratación. En el lecho de la herida tiene esfacelos, no tejido necrótico. Úlcera de 2x3 cm localizada en zona tibial.
9. Evitar peligros: Refiere que el dolor es insoportable y que le está afectando en su vida diaria ( ha dejado de hacer actividades que anteriormente hacía)
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: A causa del dolor no sale tanto a la calle como le gustaría.
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p úlcera vascular	1º semana
	00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c deterioro de la movilidad física, factores mecánicos y/o alteración de la circulación	1º semana
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p dolor intenso, rubor y calor	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos)

Resultados NOC

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Duración de los episodios de dolor Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4066 - Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente Aplicar modalidades de terapia de compresión (vendajes de larga/corta extensión), según sea conveniente Realizar una valoración global de la circulación periférica (p. ej., comprobar los pulsos periféricos, edemas, recambio capilar, color y temperatura)

4062 - Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

Administrar medicación antiplaquetaria o anticoagulante, según sea conveniente Evaluar los edemas y los pulsos periféricos

6550 - Protección contra las infecciones

Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos)

3660 - Cuidados de las heridas

Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario

Discusión del caso clínico

Al acudir a sala de curas y ver que tenía edema, lo trate como úlcera venosa. Con el paso de los días, tras haber tomado analgésicos y antibióticos y tener vendaje compresivo, no veía que la cura abanzase ni el dolor se redujese, asi que le realicé un doppler. Al ver que tenía insuficiencia arterial, lo hable con su médico y le pauto un antiagregante, yo retiré el vendaje compresivo. Ahora en la cuarta semana, la úlcera ha mejorado, tiene más tejido de granulación. En las próximas semanas, hasta su curación, hay que vigilar los signos de infección y vigilar que se tome bien la medicación prescrita.