Caso clínico Nº FC/29/50/55-000173

Caso clínico Nº FC/29/50/55-000173
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Publicado por María Ángeles Fuente el 04/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/50/55-000173

Enfermedades / Situaciones clínicas

DOLOR AGUDO
ÚLCERAS VASCULARES
PACIENTE ANTICOAGULADO

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 85 años Profesión: ama de casa País: España

Motivo de consulta: Mujer de 85 años que acude al servicio de curas de un centro de salud primaria.Refiere que lleva una semana con mucho dolor en la pierna izda ( lo refiere como dolor punzante e intenso ): Al explorar observamos una ulcera vascular de etiologia arterial de 2 meses de evolucion , segun la señora. Vive sola en su domicilio y es autonoma. Antecedentes personales: DM tipo 21 de larga evolución tratada con antidiabeticos orales, hipertensión arterial y artrosis generalizada. No alergias conocidas. Piel fragil y debil. Paciente anticuagulada. En este momento en tratamiento con sintrom.

1. Respiración: sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: Conocimientos de los factores de riesgpo que pueden ocasilnrle hemorragias
5. Dormir / Descansar: Alteracion de sueño provocado por el dolor que le produce la ulcera vascular
6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Ulcera vascular en pierna izquierda de 2 x 2 cm. Exudado abundante y efacelos a lo largo del borde de la ulcera
9. Evitar peligros: Ulcera sin signos de infeccion, pero acompañado de un dolor punzante e intenso, sobre todo por la noche que no la deja dormir ni descansar. En bestos momentos su INR: 2.5, estando dentro de los valores normales
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00043 - Protección ineficaz r/c perfiles hematológicos anormales (coagulación) y medicamentos (anticoagulantes) m/p su tratamiento de sintrom	1º semana
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la circulación m/p destruccion tisular ( ulcera arterial )	1º semana
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p ucera vascular y disminucion de la circulación	1º semana

Resultados NOC

0409 - Coagulación sanguínea

Tiempo de protrombina-Tasa Normalizada Internacional (International Normalization Ratio) (TP-INR)*

2101 - Dolor: efectos nocivos

Trastorno del sueño

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

4010 - Precauciones con hemorragias

Instruir al paciente y/o a la familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las acciones apropiadas (avisar al cuidador), si se produjeran hemorragias Proteger al paciente de traumas que puedan ocasionar la hemorragia

1400 - Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede

Discusión del caso clínico

Durante estas semanas de evolución, la paciente ha ido experimentando una disminución del dolor progresivamente acompañado de una mejoria en la curación de la herida vascular. A pesar de ello sabemos, que la curación de las ulceras vasculares, llevan su tiempo para su total curación, por lo que la paciente deberá seguir acudiendo a la sala de curas, para seguir tratando su ulcera hasta su total curación-.