Caso clínico Nº FC/29/58/1089-000586


Publicado por Kevin Chicón Pablos el 17/05/2020

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/58/1089-000586

  • DOLOR AGUDO
  • ENFERMEDAD TERMINAL
  • COLELITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS

Sexo: Mujer Edad: 70 años Profesión: Modista País: España

Motivo de consulta: Alta de hospital tras ingreso con la finalidad de controlar síntomas y apoyo de cuidadores. Ahora en el domicilio, Maite presenta necesidades de control del dolor y miedo. Enfermedad oncológica de base: colangiocarcinoma (08/2019) no tributario a tratamiento curativo con múltiples complicaciones desde septiembre. Antecedentes de interés: HTA, asma; NAMC. Interés del ingreso: control de síntomas secundarios a progresión de la enfermedad y distrés emocional ante la toma de decisiones en enfermedad avanzada y final de vida. Social: núcelo familiar compuesto por 2 hijas (María y Lucía), ambas son conocedoras del diagnóstico y pronóstico de la enfermdad. Funcional: descenso del Barthel de 90 a 60, Pfeiffer 0.

  • 1. Respiración: Sin alteraciones.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Anorexia G2/4, sin disfagia.
    No alteraciones organolépticas.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Movilidad / Postura: Aumento de las suplecias y vigilancia para las ABVD.
    Fragilidad del anciano.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Mantiene actividades de ocio con su familia.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: No presencia de lesiones cutáneas ni ictericia.
  • 9. Evitar peligros: Dolor irruptivo (EVA 6/10) en hipocondrio derecho ante las movilizaciones.
    Prevención de síndromes geriátricos.
    Detección de signos y síntomas de alarma de progresión de la enfermedad.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Expresa preferencias de atención hospitalaria en caso de progresión de la enfermedad. Si nueva infección de origen biliar acepta el uso de antibiótico EV con la finalidad de mantener la calidad de vida. Si no hay mejoría dice que no quiere ser consciente del deterioro, por lo que acepta uso de sedación paliativa para manejo de síntomas secundarios. Idea expresada y conformada junto al núcleo familiar.
  • 11. Valores / Creencias: Necesidades espirituales satisfechas.
    Preferencia por la atención hospitalaria con la intención de conservar la calidad de vida y la dignidad.
    Mantiene sentido de vida orientado en el vínculo emocional hacia su familia.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Mantiene actividades de entretenimiento y ocio junto a su familia.
  • 14. Aprendizaje: Proceso de adptación al final de vida.
  • 1. Percepción / Control de la salud: Consciente del deterioro del estado de su salud.
  • 2. Nutricional / Metabólico: Anorexia G2/4 sin disfagia.
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones.
  • 4. Actividad / Ejercicio: Mayor suplencia y vigilancia para las ABVD.
    Fragilidad del anciano.
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones.
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Dolor irruptivo (EVA 6/10) en hiponcondrio derecho que maneja con analgesia de tercer escalón analgésico.
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Percepción de deterioro del estado general.
  • 8. Rol / Relaciones: Mantiene rol materno.
    Apoyo familiar eficiente a las necesidades clínicas.
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones.
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Distrés emocional adaptativo a la situación clínica.
  • 11. Valores / Creencias: Expresa preferencias de atención hospitalaria en caso de progresión de la enfermedad. Si nueva infección de origen biliar acepta el uso de antibiótico EV con la finalidad de mantener la calidad de vida. Si no hay mejoría dice que no quiere ser consciente del deterioro, por lo que acepta uso de sedación paliativa para manejo de síntomas secundarios. Idea expresada y conformada junto al núcleo familiar.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00152 - Riesgo de impotencia r/c enfermedad progresiva y debilitante. 1º semana
00137 - Aflicción crónica r/c experimenta enfermedad crónica física o mental 1º semana
00147 - Ansiedad ante la muerte r/c percepción de proximidad de la muerte, anticipación de dolor y/o anticipación del impacto de la propia muerte sobre los demás 1º semana
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) 1º semana
00092 - Intolerancia a la actividad r/c debilidad generalizada 1º semana
00157 - DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LA COMUNICACIÓN r/c Expresa satisfacción con la capacidad para compartir in 1º semana
00183 - DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL CONFORT r/c Manifiesta deseos de aumentar el confort 1º semana

Resultados NOC

1210 - Nivel de miedo

Temor verbalizado Lloros Inquietud

2609 - Apoyo familiar durante el tratamiento

Los miembros de la familia expresan sentimientos y emociones de preocupación respecto al miembro enfermo Los miembros de la familia aninan al miembro enfermo

2007 - Muerte confortable

Calma Bienestar psicológico

2001 - Salud espiritual

Satisfacción espiritual

2101 - Dolor: efectos nocivos

Movilidad física alterada

2000 - Calidad de vida

2002 - Bienestar

902 - Comunicacion

1606 - Participación: decisiones sobre la asistencia en salud

Intervenciones NIC

7110 - Fomentar la implicación familiar

Identificar las dificultades de afrontamiento del paciente junto con los miembros de la familia Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del paciente Establecer una relación personal con el paciente y los miembros de la familia que estarán implicados en el cuidado

5270 - Apoyo emocional

Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo Comentar la experiencia emocional con el paciente Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza Comentar la experiencia emocional con el paciente

1800 - Ayuda al autocuidado

Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados independientes

4420 - Acuerdo con el paciente.

4920 - Escucha activa

5340 - Presencia

5250 - Apoyo en la toma de decisiones

Acudimos al domicilio para mejorar control irruptivo del dolor introduciendo rescates de fentanilo sublingual ante las movilizaciones.
Ralizamos apoyo en la toma de decisiones para planificación de decisiones anticipadas ante progresión de la enfermedad.
Mantenemos manejo domiciliario explicando signos y síntomas de alarma y progresión de la enfermedad.