Caso clínico Nº FC/29/62-000443


Publicado por Judith Santos de Jimenez el 30/12/2015

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/29/62-000443

  • DOLOR AGUDO
  • ANSIEDAD / ESTRÉS

Sexo: Mujer Edad: 62 años Profesión: AMA DE CASA País: España

Motivo de consulta: Paciente que ingresa en la URPA tras intervención de prótesis total de rodilla con anestesia epidural. -NAMC - DM TIPO 2, EN TTO CON ADO(Metformina 850 0-1-0) bien controlada - SOBREPESO CON IMC 30 - Intervenida de apendicectomía en el año 89 sin incidencias. - NO antecedentes familiares de interés Ingresa consciente y orientada, hemodinámicamente estable,. aunque ligeramente hipotensa, manteniendo FC, con dolor controlado a su llegada. Dos vías periféricas en sendas EESS, nº 16 en el brazo izdo y nº 18 en dorso mano derecha con sueroterapia: ringer lactato y suero salino. Con un catéter epidural sellado. Drenaje tipo redón con un débito de 20 cc hemático. La EEII derecha con vendaje limpio.

  • 1. Respiración: sin alteraciones.
    st oxigeno 96%
  • 2. Alimentación / Hidratación: dieta absoluta
    sin alteraciones en la hidratación pasando sueroterapia
  • 3. Eliminación: no realiza micción. comienza a sentirse algo incómoda ya que lo ha intentado en la cuña y no ha podido
  • 4. Movilidad / Postura: inmovilidad de miembros inferiores por la anestesia epidural
  • 5. Dormir / Descansar: sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: sin alteraciones
  • 7. Temperatura corporal: Afebril
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirúrgica con vendaje limpio tipo aquacel + polietileno+ vendaje velband y crepé. con redón que mantiene el vacío.
    Ligera diaforesis.
  • 9. Evitar peligros: sin dolor a su llegada. aunque algo preocupada porque le han dicho que "esto duele mucho" y por lo que tardará en salir de la unidad a planta para estar con su familia
    Ansiedad porque quiere que informen a su familia.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: sin alteraciones
  • 11. Valores / Creencias: sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00146 - Ansiedad r/c crisis situacional, estrés y/o entre otros factores m/p verbalización de su preocupación 10º minuto 10º minuto
00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p verbalizacion de ligero malestar y elevación de la fc 10º minuto 30º minuto

Resultados NOC

1211 - Nivel de ansiedad

Inquietud

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

Intervenciones NIC

2300 - Administración de medicación

Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas

2210 - Administración de analgésicos

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

5820 - Disminución de la ansiedad

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

la paciente es dada de alta del servicio a la planta a las seis horas de su llegada, hemodinámicamente estable, con buena movilidad de mmii, nivel de dolor en escala numérica 1, drenaje sin débito desde llegada, apósito limpio y catéter epidural pasando pauta de analgesia (infusor de 24 horas). Continúa con sueroterapia en brazo izdo con la pauta de insulina correspondiente (manteniendo glucemias en rango) y en dorso de mano derecha con suero salino. Ha realizado micción espontánea. Se encuentra mucho más tranquila desde que sabe que se va a la planta.