Caso clínico Nº FC/30/38/63-000293


Publicado por Pilar Contreras Ferrándiz el 31/12/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/30/38/63-000293

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • DOLOR CRÓNICO
  • DEPRESIÓN

Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: Dependienta. Jubilada País: España

Motivo de consulta: Motivo de consulta: Paciente que solicita atención domiciliaria para administración de Vitamina B12 vía parenteral. Hasta ahora la paciente había acudido a consulta acompañada de su marido. El marido ha fallecido hace quince días y actualmente vive sola. Refiere dificultad para bajar escaleras, dolor en rodillas, sentirse muy insegura en la marcha y miedo a caerse. No sale de casa desde el fallecimiento del marido. Antecedentes personales: -Sobrepeso - Hipertensión arterial - Diabetes Mellitus - Hipoacusia - Artrosis de cadera y rodilla - Déficit de Vitamina B12 - No alergias conocidas - No refiere hábitos tóxicos - No vacunada de neumococo ni de gripe en la última campaña. Vacuna tétanos: 6 dosis puestas. Tratamiento farmacológico - Ixia 20 mg: 1 comprimido en desayuno - Metformina 850; 1 comprimido en desayuno, comida y cena - Paracetamol 1 gramo cada 8 horas - Optovite B12: 1 ampolla intramuscular cada 30 días Antecedentes obstréticos: - Menarquia a los 12 años. - Menopausia a los 50 años - G1-A0 - V1 - No sangrado - No antecedentes familiares ni personales de Ca de mama. postmenopáusico Antecedentes familiares sin interés

  • 1. Respiración:
  • 2. Alimentación / Hidratación:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Movilidad / Postura:
  • 5. Dormir / Descansar:
  • 6. Vestirse / Desvertirse:
  • 7. Temperatura corporal:
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas:
  • 9. Evitar peligros:
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales:
  • 11. Valores / Creencias:
  • 12. Autorrealización:
  • 13. Entretenimiento:
  • 14. Aprendizaje:
  • 1. Percepción / Control de la salud: Mujer. 78 años.
    Higiene personal y vestido: buena.
    Higiene/seguridad de de la vivienda: buena.
    No accidentes, ni caídas, ni ingresos hospitalarios en el último año.
    No inmunizada contra neumococo ni gripe. Correctamente inmunizada contra tétanos-difteria.
    No hábitos tóxicos.
    Aceptación de sus enfermedades crónicas. Realiza controles periódicos. Buen control tensional y glucémico. TA: 149/78, Glucemia capilar basal: 100 mg/dl, Hemoglobina glicada: 6,1%.
    No polifarmacia. Conoce y cumple el tratamiento prescrito.
    Anciano de riesgo, Test de Barber: 4. No utiliza recursos sociosanitarios.


  • 2. Nutricional / Metabólico: Peso: 67 kilos, talla: 154 cm, IMC: 28,2.
    Lleva una alimetación equilibrada cuidando la ingesta de hidratos de carbono, realiza cinco tomas al día.
    Ingesta de líquidos: 1200 cc/día.
    Refiere falta de apetito desde que falleció su marido.
    Déficit de vitamina B12: administración mensual de Optovite b12 vía parenteral.
    No alteración de piel ni mucosas. Test de Norton: 17 (mínimo riesgo de úlcera por presión).
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones
  • 4. Actividad / Ejercicio: Dificultad para subir y bajar escaleras por dolor.
    Hasta hace 15 días salía todos los días a la calle acompañada por su marido: paseos diarios de una hora mínimo. Lleva 15 días sin salir a la calle.
    Marcha inestable. Utiliza bastón cuando sale a la calle.
    Independiente para todas las actividades básicas de la vida diaria menos para baño y bajar escaleras: Barthel: 85
    Necesita ayuda para: las tareas domésticas que precisan subirse en una escalera, utilizar transporte público y realizar compras pesadas. Dependencia para las AIVD. Índice de Lawton-Brody: 7
    Barreras arquitectónicas: vive en una tercera planta sin ascensor
    Necesita ayuda para: las tareas domésticas que precisan subirse en una escalera, utilizar transporte público y realizar compras pesadas.
  • 5. Reposo / Sueño: Desde hace quince días dificultad para conciliar sueño. No ayudas para sueño
    No siestas
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: No alteraciones cognitivas. Pfeiffer:0
    Hipoacusia que corrige con audífono.
    Presbicia corregida con lentes
    Dolor articular crónico en rodillas y caderas que la dificultan el movimiento. Escala Eva: 4
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Tristeza trás fallecimiento del marido. Labilidad emocional. Llanto frecuente.
    Test de Yessavage de 15 ítems: 9 (depresión)
  • 8. Rol / Relaciones: Fallecimiento de la pareja hace 15 días. Vive sola. Se siente sola.
    Tiene una hija (50 años) no conviviente que la visita todos los días tras la muerte del marido. Buena relación con la hija.
    No pertenece a ninguna asociación ni tiene grupo de amigos.

  • 9. Sexualidad / Reproducción: No valorado
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Impotencia: "no se siente capaz de seguir adelante sin su marido".
    Le resulta difícil hablar con su hija sobre la muerte de su marido y su estado de ánimo.
  • 11. Valores / Creencias: Católica, creyente y practicante.

Diagnósticos NANDA

Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00133 - Dolor crónico r/c incapacidad física crónica m/p alteración de la capacidad para seguir con las actividades previas, expresa dolor, escala eva:4. 1º mes 5º mes
00136 - Duelo r/c muerte de marido m/p alteración del nivel de actividad, trastorno del patrón del sueño y del apetito 1º mes 5º mes
00054 - Riesgo de soledad r/c privación de catexis, aislamiento físico y social 1º mes 5º mes
00004 - Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada 2º mes 2º mes

Resultados NOC

1208 - Nivel de depresión

Tristeza Insomnio Estado de ánimo deprimido Disminución del apetito

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

0208 - Movilidad

Movimiento articular Ambulación

1843 - Conocimiento manejo del dolor

Causas y factores que contribuyen al dolor Estrategias para manejar el dolor crónico Uso correcto de la medicación prescrita Beneficios de la pérdida de peso para reducir el dolor Cuando obtener ayuda de un profesional sanitario

1304 - Resolución de la aflicción

Progresa a lo largo de las fases de la aflicción (duelo) Comparte la pérdida con otros seres queridos

1203 - Severidad de la soledad

Sensación de aislamiento social Disminución del nivel de actividad

1504 - Soporte social

Evidencia de voluntad para buscar ayuda en otras personas Refiere dedicación de tiempo de otras personas Refiere una red social de ayuda

1806 - Conocimientos recursos sociosanitarios

Recursos sociales de ayuda disponibles Como contactar con los servicios necesarios Cuando contactar con un profesioanl sanitario Plan de asistencia continuada

1900 - Conducta de vacunación

Reconoce el riesgo de enfermedad sin vacunación Cumple las vacunaciones para la edad recomendada Confirma la fecha de la próxima vacunación Describe medidad de control de efectos indeseables de la vacunación. Reconoce la necesidad de comunicar cualquier reacción adversa

Intervenciones NIC

0224 - Terapia de ejercicios: movilidad articular

Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función

1400 - Manejo del dolor

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos) Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

5616 - Enseñanza: medicamentos prescritos

Informar al paciente acerca de la acción y propósito de los medicamentos prescritos , así como de los efectos secundarios. Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento. Proporcionar al paciente información escrita acerca de la acción, propósito y efectos secundarios de la medicación

5290 - Facilitar el duelo

Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida Incluir a los seres queridos en el proceso. Ayudar a identificar las modificaciones necesarias del estilo de vida. Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimiento de pena Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

5440 - Aumentar los sistemas de ayuda

Determinar el grado de apoyo familiar Informar sobre los recursos comunitarios disponibles Evaluar la conveniencia de los recursos comunitarios Remitir a trabajadora social para solicitar recursos comunitarios Implicar a la familia en los cuidados y la planificación Remitir a salud mental para apoyo psicológico.

6530 - Manejo de la vacunación

Informar al paciente de las inmunizaciones protectoras contra gripe y neumococo Administrar vacuna gripe y neumococo Informar sobre los efectos adversos de la vacunación y de los efectos indeseables de la misma. Informar sobre las medidas de alivio de los efectos indeseables de la vacunación.

Se han resulto los diagnósticos de riesgo de infección y dolor crónico.
El diagnóstico severidad de la soledad no se ha resuelto en los seis meses previstos aunque con la decisión de la paciente de acudir al centro de día es previsible que se resuelva en menos de un mes.
El diagnóstico duelo tampoco se ha resuelto por lo que en la última visita se valora remitir a la paciente a salud mental para apoyo psicológico lo que la paciente acepta. Se amplio el plazo de cierre de este diagnóstico a otros seis meses.