Caso clínico Nº FC/31/44/60-000110

Caso clínico Nº FC/31/44/60-000110
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Publicado por MARÍA DOLORES GIL JAIME el 17/03/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/31/44/60-000110

Enfermedades / Situaciones clínicas

HOSPITALIZACIÓN
MAREO Y/O VÉRTIGO
TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 80 años Profesión: JUBILADO País: España

Motivo de consulta: Varón de 80 años .Caida por pérdida de conciencia con rotura de tibia y peroné en un huerto de su propiedad. Su mujer refiere que ayer se dio un golpe con puerta de hierro en el ojo izquierdo. Bebedor de 1 o 2 vasos de vino al día. Antecedentes personales: -No alergias conocidas. -Exfumador hace 20 años. -HTA, diabético tipo II , infarto de miocardio hace dos años con implantación de sten, operado de adenoma de próstata y cataratas en ambos ojos. -Controlado por especialista y médico de cabecera

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Autónomo para comer
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Valorar necesidad de bastones o silla de ruedas para desplazarse
5. Dormir / Descansar: Valorar necesidad de medicación para dormir.
6. Vestirse / Desvertirse: Valorar necesidad de ayuda para vestirse y desvestirse
7. Temperatura corporal: Control de temperatura, por riesgo de infección
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Necesidad de ayuda para la higiene corporal
9. Evitar peligros: Valorar visibilidad en ojo izquierdo por traumatismo
10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar aspectos visuales y auditivos
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización: Valorar su capacidad para continuar haciendo tareas en su huerto
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Averiguar si conoce su enfermedad, así como a los profesionales que le atienden y si su familia está informada.

1. Percepción / Control de la salud: Exfumador hace 20 años.
Valorar su asistencia a las revisiones periódicas y el cumplimiento de las pautas de la medicación.
Considerar dejar el consumo de alcohol.
2. Nutricional / Metabólico: Considerar alimentación proteica y calcio para cura de heridas
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño: Considerar toma de medicación para dormir de forma adecuada.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Considerar el sistema del oido y vista.
Valorar estado de conciencia y pérdidas de conocimiento.
Valorar la percepción y manejo del dolor.
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Valorar el afrontamiento al stres por su nueva situación.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00132 - Dolor agudo r/c fractura m/p comunicación verbal del disconfort	1º día	3º día
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza, dolor y miedo m/p dificultad para cambiar de posición el la cama y alteraciones de la marcha	1º día	3º día
00047 - Riesgo de deterioro de integridad cutánea r/c inmovilidad física	1º día	3º día
00108 - Deficit de autocuidado: baño e higiene r/c inmovilidad m/p incapacidad de realizar esta actividad	1º día	3º día
00148 - Temor r/c miedo a una nueva caida m/p inseguridad en la deambulación	1º día	3º día

Resultados NOC

1605 - CONTROL DEL DOLOR

Refiere síntomas al profesional sanitario Reconoce el comienzo del dolor

2100 - NIVEL DE COMODIDAD

Bienestar físico Control del síntoma

2102 - NIVEL DEL DOLOR

Duración de los episodios de dolor Expresiones faciales de dolor

Intervenciones NIC

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

2380 - Manejo de la medicación

Proporcionar al paciente una lista de recursos con los que puede ponerse en contacto para obtener mayor información sobre el régimen de medicación. Comprobar la capacidad del paciente para medicarse

Discusión del caso clínico

El paciente, presentó buena evolución clínica, aunque sus actividades disminuyeron, entre ellas , ir al huerto de su propiedad. No volvió a perder la conciencia y el hematoma del ojo izquierdo remitió.