Caso clínico Nº FC/33/48/66-000159

Caso clínico Nº FC/33/48/66-000159
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Publicado por Mª CRISTINA BIURRUN SAMANIEGO el 19/04/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/33/48/66-000159

Enfermedades / Situaciones clínicas

HERIDAS
ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD CUTÁNEA / DISESTESIA
VACUNACIÓN INADECUADA

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 74 años Profesión: Sus labores País: España

Motivo de consulta: Mujer de 74 años que acude a la consulta de su médico de familia con elevado nivel de ansiedad tras sufrir mordedura animal producida por un perro en antebrazo derecho hace 24h durante un paseo por el campo. El animal es conocido y está localizado para vigilancia. Sabemos que está correctamente vacunado y que no ha tenido enfermedades relevantes. A la exploración de la paciente, se observan dos heridas superficiales de aproximadamente 3 mm de diámetro en la cara dorsal del antebrazo derecho ,con inflamación y enrojecimiento de la zona afecta, además de dolor en la zona de la mordedura y ligera impotencia funcional en dedos de mano derecha. Apirética, disestesia,pulsos conservados. Antecedentes personales: - AIT a los 49 años - HTA - Glucemia basal alterada. - Alérgica a Metamizol. - Correctamente vacunada de tétanos, (última dosis hace seis años). - Tratamiento farmacológico crónico con Adiro 100, Enalapril 20 y Noctamid 2mg.

1. Respiración: No fumadora,.
Vías respiratorias permeables, ritmo y profundidad normal. Eupneica.
2. Alimentación / Hidratación: Buen aspecto de piel y mucosas.
3. Eliminación: Ritmo intestinal normal.
4. Movilidad / Postura: Autónoma. No realiza actividades físicas de esfuerzo. Alineación corporal correcta.
Movilidad limitada en dedos de mano derecha.
5. Dormir / Descansar: Presenta insomnio, que maneja tras tomar su tratamiento, logrando descansar y dormir.
Esta noche ha mostrado niveles altos de ansiedad, y dolor por lo que no ha conciliado el sueño.
6. Vestirse / Desvertirse: Independiente, utiliza ropa cómoda,acorde a su situación.
7. Temperatura corporal: Apirética Tª axilar 36ºc.
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Alteración de la integridad cutánea, presenta dos heridas superficiales de aproximadamente 3 mm de diámetro en la cara dorsal del antebrazo derecho con inflamación y enrojecimiento de la zona afecta. No sangrado, tampoco presenta secreción o signos de necrosis.
9. Evitar peligros: Sensibilidad cutánea ligeramente afectada, disestesias, con pulsos conservados.
Refiere dolor en la zona inflamada y aumento de la temperatura en piel circundante a la herida.
Correctamente vacunada de tétanos, última dosis hace 6 años.
10. Comunicación / Relaciones sociales: Persona extrovertida que se comunica con facilidad.
11. Valores / Creencias: Católica no practicante.
12. Autorrealización: Vive con su marido ambos jubilados desde los 65 años. Refiere haberse habituado muy bien a su situación actual.
13. Entretenimiento: En los ratos libres le gusta jugar a las cartas con dos de sus cuñadas.
Suele dar paseos y se entretiene con la televisión.
14. Aprendizaje: Muestra interés por lo que le ha ocurrido y pregunta dudas acerca de su episodio por mordedura animal.

1. Percepción / Control de la salud: Muestra elevados niveles de ansiedad, ya que desconoce los efectos que puede producir la mordedura que ha sufrido sobre su salud.
Eritema e inflamación con aumento de la temperatura local en zona afecta, lo que le produce dolor moderado.
Pauta de vacunación antitetánica correcta,(última dosis hace 6 años).
2. Nutricional / Metabólico: Alteración de la integridad cutánea: Presenta dos heridas superficiales de aproximadamente 3 mm de diámetro en cara dorsal de antebrazo derecho con inflamación y enrojecimiento de la zona afecta. No secreción purulenta, pulsos conservados, no presenta signos de necrosis. Temperatura corporal axilar 36ºc.
3. Eliminación: Ritmo intestinal normal.
4. Actividad / Ejercicio: Autónoma en sus desplazamientos. Realiza paseo a diario de aproximadamente una hora de duración, desde que hace años fue diagnosticada de Hipertensa, manteniendo cifras tensionales en torno a 140/90.
5. Reposo / Sueño: Insomnio en tratamiento crónico con Noctamid 2mg, y esta noche agravado por ansiedad y dolor moderado en relación con el episodio sufrido.
6. Cognoscitivo / Perceptual: Siente dolor moderado.
Dificultad para tomar decisiones adecuadas, acude a consulta tras 24 horas del incidente por desconocimiento, ansiedad y miedo.
7. Autopercepción / Autoconcepto: Dificultad de manejo de la situación estresante.
8. Rol / Relaciones: Buenas relaciones familiares y sociales.
Extrovertida, se comunica con facilidad.
9. Sexualidad / Reproducción: Adecuada a su situación.
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Dificultad en el afrontamiento por desconocimiento . Primeramente obvia la situación no ocupándose de consultar y pasadas 24 horas se muestra muy ansiosa y preocupada por los efectos que pudiera ocasionarle.
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c vacunación inadecuada	1º día
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Dolor e inflamación.	1º día
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p Destrucción de la epidermis y/o dermis.	1º día
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Informe verbal.	1º día
	00146 - Ansiedad r/c amenaza en el entorno. m/p Inquietud y temor.	1º día

Resultados NOC

1900 - Conductas de vacunación

Cumple las vacunaciones para las enfermedades crónicas recomendadas por la autoridad sanitaria

2405 - Función sensorial

Capacidad para notar la estimulación cutánea

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Sensibilidad Perfusión tisular Integridad de la piel Eritema

0407 - Perfusión tisular: periférica

Parestesia Hormigueo Dolor localizado en extremidades

0702 - Estado inmune

Detección de infecciones actuales

002102 - Nivel del dolor

Dolor referido

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Secreción purulenta Necrosis Granulación Disminución del tamaño de la herida

1402 - Autocontrol de la ansiedad.

Controla la respuesta de ansiedad. Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad

1605 - Control del dolor.

Reconoce los síntomas del dolor. Refiere síntomas al profesional sanitario.

Intervenciones NIC

6530 - Manejo de la inmunización / vacunación

Observar al paciente durante un período determinado después de la administración de la medicación Programar las inmunizaciones a intervalos adecuados. vacunación antitetánica con Toxoide antitetánico dosis de recuerdo y vacunación con Gammaglobulina 500 ud en el momento de la primera consulta. Proporcionar una cartilla de vacunación para registrar fecha y tipo de las inmunizaciones administradas.

3440 - Cuidados del sitio de incisión

Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada

2660 - Manejo de la sensibilidad periférica alterada

Observar si hay parestesia: entumecimiento, hormigueos, hiperestesia e hipoestesia

2210 - Administración de analgésicos

Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo

6550 - Protección contra las infecciones

Vacuna antitetánica y una dosis de Gammaglobulina. Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.

1400 - Manejo del dolor

Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

5820 - Disminución de la ansiedad

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Discusión del caso clínico

Hemos tratado una herida por mordedura animal considerada siempre sucia en la cual seguimos la siguiente pauta terapeútica:
Cuidados locales de la herida con tratamiento antibiótico tópico con Bactroban procediendo a la valoración diaria durante una semana hasta la completa resolución.
Tratamiento antibiótico con Amoxicilina clavulánico 875/125 mg durante 10 días.
Profilaxis antitetánica una dosis de recuerdo por tratarse de una paciente correctamente vacunada pero con última dosis hace más de cinco años junto con una dosis de inmunoglobulina.
No se indica profilaxis antirrábica debido a que se conoce el estado de salud del animal y el contacto ha sido banal con muy buena evolución.