Caso clínico Nº FC/38/1309-000589

Caso clínico Nº FC/38/1309-000589
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Publicado por NOELIA GUERRERO CABRERA el 30/06/2020

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/38/1309-000589

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
HERIDA RODILLA, PIERNA Y TOBILLO

Motivo de consulta

Sexo: Hombre Edad: 19 años Profesión: Estudiante País: España

Motivo de consulta: El paciente acude al centro de salud al haber recibido el alta hospitalaria tras intervención quirúrgica por rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla derecha, precisando de cura seca diaria y administración de tratamiento subcutáneo (anticoagulante), según se especifica en el informe que aporta del hospital. Antecedentes personales: Rinitis alérgica - Alergia a los ácaros, no alergia medicamentosa conocida - No hábitos tóxicos, alimentación adecuada, actividad física diaria - En tratamiento con antihistamínicos para tratar su rinitis - Calendario vacunal completo - Antecedentes familiares: Padre con hipertensión arterial, madre con diabetes mellitus tipo II .

1. Respiración: Sin alteraciones
2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones
3. Eliminación: Sin alteraciones
4. Movilidad / Postura: El paciente puede deambular con un dispositivo de ayuda (muletas) , manteniendo una marcha lenta, pero presenta limitación para subir y bajar escaleras.
5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones
6. Vestirse / Desvertirse: El paciente continúa realizando por él mismo dichas actividades, pero muestra modificaciones para su ejecución, indicando que permanece sentado o acostado para hacerlas.
7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones en cuanto a su higiene corporal, recibiendo los cuidados necesarios en el centro de salud con su enfermera (curas diarias) al presentar herida postquirúrgica.
9. Evitar peligros: El paciente no refiere dolor. Su domicilio y exteriores no presentan barreras arquitectónicas que pongan en riesgo la seguridad del paciente, al haber adaptado y limitado los mismos antes de recibir el alta hospitalaria (cambios con el mobiliario y utensilios del hogar). La herida postquirúrgica no muestra signos de infección (no inflamación, no enrojecimiento, no rubor, no exudado, no mal olor, no dolor en la zona).
10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
12. Autorrealización: Sin alteraciones
13. Entretenimiento: Sin alteraciones
14. Aprendizaje: Sin alteraciones

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Diagnóstico	Inicio	Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p herida postquirúrgica	1º día	10º día
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas ( traumatismo tisular, destrucción tisular, retención de los líquidos corporales)	1º día	10º día
00155 - Riesgo de caídas r/c protesis en extremidades inferiores, uso de dispositivos de ayuda, deterioro de la movilidad física y/o entre otros factores	1º día	10º día

Resultados NOC

1102 - Curación de la herida: por primera intención

Aproximación de los bordes de la herida

1909 - Conducta de prevención de caídas

Uso correcto de dispositivos de ayuda

1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas

Integridad de la piel

Intervenciones NIC

6490 - Prevención de caídas

Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas)

6550 - Protección contra las infecciones

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

3660 - Cuidados de las heridas

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor

Discusión del caso clínico

El paciente en todo momento ha mostrado disposición para mejorar su salud, atendido y siguiendo todas las recomendaciones sanitarias dadas, tanto del médico especialista del hospital como de los profesionales de atención primaria (médico y enfermera). Se han alcanzado todos los objetivos propuestos, pudiendo llevar a cabo las actividades seleccionadas. Por otra parte, se presentaron limitaciones a la hora de poner en práctica el plan de cuidados, pues la valoración y evaluación del diagnóstico relacionado con la seguridad, se realizó a través de la información proporcionada por el paciente, al recibir la atención sanitaria en la consulta del centro y no en su domicilio, permaneciendo activo dicho diagnóstico al continuar con limitaciones en la movilidad al recibir el alta en curas.