Caso clínico Nº FC/38/48/68-000217

Caso clínico Nº FC/38/48/68-000217
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Publicado por MIREN ITXASO ESPIGA UCAR el 29/06/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/38/48/68-000217

Enfermedades / Situaciones clínicas

MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
CRONICIDAD
HERIDAS

Motivo de consulta

Sexo: Mujer Edad: 92 años Profesión: Ama de casa País: España

Motivo de consulta: Paciente que tras caída en la calle precisa de atención hospitalaria por herida en EII; tras ser dada de alta se remite al C.S para realizar curas. En la actualidad precisa de curas en el domicilio por verse comprometida su movilidad por evolución tórpida de la herida; tras meses curando la herida está estancada. No alergias conocidas. Artrósis y artralgias generalizadas, anemia,ansiedad, no más antecedentes de interés. En tto. con analgesia pautada y lormetazepam (0 0 1).

1. Respiración:
2. Alimentación / Hidratación: Necesita ayuda para preparar la comida.
3. Eliminación:
4. Movilidad / Postura: Movilidad reducida por el dolor e impotencia funcional de la EII; precisa de ayuda para la deambulación.
5. Dormir / Descansar: Refiere dolor que le genera ansiedad e impide conciliar el sueño; para ello se le ha pautado medicación.
6. Vestirse / Desvertirse: Requiere ayuda diaria para vestirse y desvestirse.
7. Temperatura corporal:
8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida en extremidad inferior izq. zona tibial, de aproximadamente 3x4 cm de tamaño, que comienza con tejido de granulación, pero todavía mantiene zonas esfacelares en el lecho. Piel perilesional sin alteraciones.
9. Evitar peligros: Tiene miedo a una nueva caída, lo que limita aún más su movilidad. No sale a la calle, su hogar es un entorno seguro, con espacios abiertos y adecuado a sus necesidades (sin alfombras ni otros obstáculos que puedan originar más caídas)
10. Comunicación / Relaciones sociales: Está acompañada todo el tiempo, se turnan los familiares y además dispone de una cuidadora que le ayuda a realizar todas las ABVD . Tener compañía le permite expresar sus temores, lo que disminuye su nivel de ansiedad y le hace estar más entretenida.
11. Valores / Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje: Buena conducta terapéutica, interesada en el aprendizaje de hábitos adecuados que mejoren su estado.

1. Percepción / Control de la salud:
2. Nutricional / Metabólico:
3. Eliminación:
4. Actividad / Ejercicio:
5. Reposo / Sueño:
6. Cognoscitivo / Perceptual:
7. Autopercepción / Autoconcepto:
8. Rol / Relaciones:
9. Sexualidad / Reproducción:
10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
11. Valores / Creencias:

Plan de cuidados

Diagnósticos NANDA

Gráfico	Diagnóstico	Inicio	Fin
	00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Herida abierta
	00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores m/p Herida abierta
	00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p Expresión verbal
	00153 - Riesgo de baja autoestima situacional r/c deterioro funcional m/p Tristeza
	00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/odisminución de la coordinación muscular m/p Impotencia funcional

Resultados NOC

1910 - Ambiente seguro del hogar

Espacio para desplazarse con seguridad por la vivienda

2102 - Nivel de dolor

Dolor referido

1205 - Autoestima

Aceptación de las propias limitaciones

1103 - Curación de la herida: por segunda intención

Granulación Disminución del tamaño de la herida

Intervenciones NIC

6486 - Manejo ambiental: seguridad

Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos

1400 - Manejo del dolor

Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles) Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

3660 - Cuidados de las heridas

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico, si procede

Discusión del caso clínico

Tras el tto. inicial en urgencias ha precisado 5 meses de curas en el domicilio por parte de enfermería de AP; la herida ha seguido una evolución tórpida y ha necesitado tto. ATB en 2 ocasiones. Actualmente el tamaño de la herida se ha reducido sustancialmente y presenta tejido de granulación en todo el lecho; ya no refiere dolor al realizar las curas y la paciente ha comenzado a salir a la calle.